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1、系统解剖学病例二分析报告,遵义医学院口腔学院2012级k-1班：陈 伟,病例二详细内容,一、病例特点：1病史：某中年男性患者，有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。1天前患者因进食粗糙食物后再次出现黑便就诊。起病以来，患者精神、睡眠、食欲欠佳，小便深黄，大便如上述。自诉有“糖尿病”病史，否认“高血压、冠心病、肝炎、结核、伤寒”等病史。饮酒30年，500g白酒/天，已戒1年，抽烟30年，1包/天。,2体格检查：T 37.2 P 66次/分 R 20次/
2、分 BP 115/65mmHg，发育正常，神志清楚，查体合作，对答切题。肝病面容，颜面部无毛细血管扩张，全身皮肤黏膜见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈前、胸前可见蜘蛛痣；头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，光敏；咽不红，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无胃肠形及蠕动波，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无肝触痛，脾脏肋下约4cm处可触及，边界清楚，质硬，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
3、肛门及外生殖器未查。,3辅助检查：腹部彩超：肝区光点不均匀增粗，考虑肝脏弥漫性病变；脾大；双肾偏小。血常规：红细胞总数2.821012/L，血红蛋白82.3g/L，血小板总数24109L；电解质：钾3.45mmol/L；肝功：ALT70U/L,AST132U/L,白蛋白40.2/L；乙肝五项：HBsAg 72.36IU/mL，HBcAb 3.17COI；丙型肝炎抗体测定、HIV、TPPA、RPR阴性。肾功（2013-04-16）：尿素12.12mmol/L，肌酐139umol/L；血糖（2013-04-16）：12.39mmol/L；凝血功能未见明显异常。尿常规未见异常。大便常规柏油样便，潜血
4、试验（+）。,有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。,上消化道出血、肝硬化,肝硬化,肝硬化患者的肝细胞存在进行性坏死，并逐渐被纤维组织代替。纤维组织包绕肝内血管和胆管的周围，不仅使肝变硬，而且阻碍了肝的血液循环。,上消化道出血,肝硬化中晚期肝门静脉系的血液流动方向及途径，可能出现的临床症状和体征？,食管静脉丛曲张 肝门静脉的血液胃左静脉食管静脉丛食管静脉奇静脉上腔静脉，导致食管静脉丛曲张，一旦破裂，呕血。直肠静脉丛曲张 肝门静脉的血液脾静脉肠系膜下静
5、脉直肠上脉静脉直肠静脉丛直肠下静脉髂内静脉髂总静脉下腔静脉，导致直肠静脉丛曲张，一旦破裂，便血。,脐周静脉丛曲张 A、肝门静脉的血液附脐v脐周v网 腹壁上v胸廓内v头臂v上腔静脉。B、肝门静脉的血液附脐v脐周v网胸腹壁浅v胸外侧V腋静脉锁骨下V头臂V上腔静脉。C、肝门静脉的血液附脐v脐周v网 腹壁下v髂外V髂总V下腔静脉。D、肝门静脉的血液附脐v脐周v网 腹壁浅V大隐V股V髂外V髂总V下腔静脉。,由于肝门静脉高压，肝门静脉血液经脐周静脉网到上、下腔静脉，导致脐周静脉曲张。,门静脉的组成及毗邻。组成：肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成。毗邻：自胰颈后方上行，通过十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带。在
6、肝十二指肠韧带内，右前方为胆总管,左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相邻，。,门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血流增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张。,呕血和黑便,食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血是门静脉高压症时最凶险的并发症，一次出血量可达lOOO2000ml。肝功能不全 凝血功能障碍 脾功能亢进 血小板计数减少 血液在胃肠内，随粪便排出时呈柏油样黑便。大出血、休克、贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，极易诱发肝性脑病。,出血不止,胸腹壁静脉曲张、腹水,肝硬化的病人往往营养不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程度
7、。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹水，严重影响呼吸功能，并诱发肝肾综合征，出现少尿甚至无尿.,辅助检查,吞钡：虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损,食道静脉曲张,直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血,内镜检查,肝病面容，颜面部无毛细血管扩张，全身皮肤黏膜见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈前、胸前可见蜘蛛痣。,蜘蛛痣,蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。,蜘蛛痣是怎样形成的呢？大多数学者认为与雌激素代谢有关,蜘蛛痣常见于急、慢性肝炎或肝硬变,腹平软，无胃肠形及蠕动波，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无肝触痛，脾脏肋下约4cm处可触及，边界清楚，质硬，无触痛，移动性浊音阴性，
8、肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。,脾肿大,脾肿大的原因？,由于门静脉收集了脾脏来的血液，门静脉血流不畅后脾脏就会淤血肿大，并因此导致脾脏功能亢进，即破坏了过多的血细胞引起病人贫血、白细胞及血小板减少（脾功能亢进）。,肝硬化导致失血，失血性贫血,引起贫血性的原因是：(1)脾阻性充血，使大量红细胞长期淤滞在脾窦而发生溶血；(2)脾功能亢进；(3)由于脂肪代谢紊乱血浆中有某种异常类脂质可引起溶血；(4)维生素B12、叶酸等营养物质的摄人不足、吸收不良和利用障碍。营养性巨红细胞贫血在酒精性肝硬化中较常见。在非酒精性肝硬化中、失血和缺铁可能是贫血的重要原因。晚期病例常有红细胞生成抑制和铁的利用障碍。,总结,可初步的判断出该病人患有：上消化道出血、肝硬化失代偿期、贫血。,希望老师、同学能提出宝贵的建议！,
