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1、医院评审自查报告一、医院管理（一）、组织管理1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格依据医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规
2、范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发觉问题刚好整改。2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满意医院各项工作须要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会探讨通过，并依据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均85%.3、人力资源医院医师、护士等卫生
3、技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满意临床须要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6）,icu病房床数与床位比0.04:1,专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06,药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人；医院加了人才管理，强化了中青年骨干培育，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员接着教化制度落
4、实完善，接着教化管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员接着教化工作顺当开展完成。4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。依据医院的等级、功能和任务，制定了医院3-5年发展规划、年度支配，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映支配的完成状况。（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够刚好、精确、系统地搜集、整理、分析和反馈有父医疗质量、平安、服务、费用等能满意医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的须要。医院信息系统运行基本稳定平安，不能完全保证与局域网连接的工作站达到、避开
5、干脆与互联网联结的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术询问途径。（三）、财务管理1）、医院财务坚持统一领导、集中管理的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。依据会计法、医院会计制度和医院财务制定及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、小金库。上级主管单位审计部门定期和不定期对小金库进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。依据财务规定开设和运用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体探讨后按规定程序报批。实行重大
6、经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内限制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购管理制度。建立了以院级领导奉头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。（四）、保障管理（一）设备管理实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与运用管理方法规定的甲、乙类品目的大型
7、医用设备，依据规定申请配置许可。医院制定了医疗设备管理方法，严格按规定进行设备（包括耗材）的选购、出入库、保养、修理、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu,手术室、）完好率为IO0告，定期与不定期向临床科室征求设备管理看法，并刚好改进。（二）后勤管理后勤保障满意临床工作须要，能主动、刚好为全院供应水、电、气、被服的供应和相关设施刚好修理。细致执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能供应养分膳食指导。基本建设项目依据国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。（三）药品管理医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了询问台，供应了医疗询问服务
8、，医院编印了基本用药书目，制定了突发事务药事应急管理预案，药品管理信息系统能实时动态地反映药物运用状况、质量平安状况。能为患者供应平安、刚好、人性化的服务。医院制订并执行了药品选购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选购，建立了药品供应单位资质档案，细致执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发觉运用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格依据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和运用药
9、品的制度。（四）、教学与科研管理建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，担当了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。二、医疗质量管理（一）基础质量管理Is建立健全院科两级质量管理、平安保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量限制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有支配、有实施，并刚好更新，
10、切实保障医疗质量和病人平安。2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级三基三严培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有支配、有实施、有评估、有整改。3、医院每年定期开展全员质量教化，坚实树立质量意识，提高质量管理与改进实力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、供应室等）制定有平安管理标准与措施。医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化三基三严
11、培训，基础理论、基本学问、基本技能合格率达100舍。医疗文书书写刚好、精确、完整、规范，甲级病案率90号。无丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗组纷案例医疗主管职能部门主动组织院技术委员会成员和医院专家召开探讨会议：分析缘由、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理看法、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并赐予确定经济惩处，取消当年评先选优资格。（二）环节质量管理K细致执行了医疗质量和医疗平安的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、
12、死亡病例探讨制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前探讨制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、限制医疗风险，刚好发觉医疗质量和平安隐患，提高诊断、治疗和护理质量。2、门诊、急诊质量管理（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、视察室。人员结构基本合理，75名以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对紧急重症抢救专业学问均能娴熟驾驭，担当了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人（个别状况除外），等候时间每窗口未超过10分
13、钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变更的抢救方案和急救措施。有合理检查，合理治疗、合理用药的详细监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟：急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。120院前急救医师、护士能在3分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并起先实施抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度接受不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压
14、吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够娴熟、正确运用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100。(3)急诊及视察病历和处置记录精确，能依据规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。(4)医院每年不定期开展一次以上120院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。3、住院科室质量管理(1)医院设有创伤肾科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤科、一般外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般及重点科室项目，并能完成三级医
15、院部分技术项目。在不断提高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到刚好处理，诊疗支配切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。(2)各科室建立了不良事务登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、缘由分析，制定有相应的改进措施。(3)医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断(鉴别诊断)、手术适应证(指征)、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和困难手术均进行了术前探讨，确保了手术平安。(4)医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科
16、两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。(5)为出院病人供应较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药(药名、剂量、用法、天数)出院留意事项及康复指导等。4、重症监护室(icu)质量管理我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满意临床工作须要。转入和转出icu的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。5、麻醉科质量管理我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正
17、确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前探讨，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。6、传染病和突发公共卫生事务(1)医院严格执行传染病防治法、突发公共卫生事务应急条例及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了减染科门诊。医院制定了突发公卫应急预案，成立了突发公卫事务领导小组和突发公卫事务应急救援队，对出现的突发公卫事务进行了快速有效的处置。(2)医院建立并细致执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明缘由肺炎病例发觉、会诊、报告和防限制度。(
18、3)医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事务报告工作，并刚好进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事务报告率为100%o(4)医院定期开展全员培训，实行了应急演练，并协作相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。7、临床检验质量管理(1)医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床试验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器运用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教化培训、信
19、息反馈、检验报告审核、复检与发放、试验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满意临床须要，并能供应24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。(2)全面落实了质蚩管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量限制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告刚好、精确、规范，有审核制度，试验室仪器设备运行良好。8、医学影像质量管理(1)医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量限制标准。科
20、室成立了质量限制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题缘由，并有整改措施。细致执行了放射诊疗管理规定等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量限制标准。(2)专业设置及其设备、设施基本满意临床须要，能供应24小时急诊检查服务。检查报告刚好、精确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查结果报告时间2小时，大型影像设备(Ct)各种造影检查结果报告时间48小时。无核医学的放射性药物、r相机或spect等的相应质控措施。(3)医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正
21、，并有记录。为患者供应了必要的放射防护条件，做到一室一患，爱惜患者隐私。环境爱惜与个人防护达到标准。9、临床药事质量管理(1)医院实行了药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应监测管理方法、麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理方法等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了药品统计报告制度、麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度、处方制定、抗菌药物应用管理方法、特别药品管理制度、处方权审批制度与程序等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了
22、严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。(2)建立了以病人为中心的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核方法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相父制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的详细措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发(用)药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。(3)一般
23、药品和特别药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有特地机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，刚好订正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。依据规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品运用学问和规范化管理的培训，考试合格后方赐予其处方权。麻醉药品、精神药品的运用、空安甑回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相父记录。(4)建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部
24、门服务满意度接近90%o10、预防医院感染质量管理(1)医院依据医院感染管理方法要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教化与培训支配和方案，定期对医务人员进行感染学问培训。(2)落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度支配。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率VO.5%,医疗器械消毒灭菌合格率达到了100%。(3)医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。(4)医院建
25、立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。(5)医院制定了合理运用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格依据抗菌药物临床应用指导原则预防性运用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物运用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理运用。Ils输血管理(1)、医院建立了临床用血报批制度、紧急用血管理制度、输血后血袋回收登记制度、报废血液管理制度等。血液来源于XX中心血站，无非法采供血状况，定期向市中心血站申报临床用血支配，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。(2)、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范
26、，主治医师核准签字。一次用血量2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订输血治疗同意书。无家属签字的无自方法识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99%以上。12、病理科管理(1)病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满意医院及辖区内临床工作须要。(2)建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量限制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断
27、报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。(3)术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟内发出；一般组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理(液基细胞学)诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。(三)、护理质量管理1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按支配定期开展工作。2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并刚好修订，做到了护理人员人
28、手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别留意核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及三查七对你做到了吗等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行缘由分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全驾驭，落实不到位的状况加强了培训规定
29、了期限整改。3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爰伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私爱惜，有爱惜病人隐私的详细方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士驾驭患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按一保持、二舒适、三短、四无、五刚好、六洁、七知道要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特别检查患者的护理措施到位。按省护理文件书规范（试行）书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、刚好、完整、精确，内容涵盖全
30、部项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪运用的有效性，护理人员人人驾驭监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、快速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床紧急的病人赐予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理睬诊、护理病例探讨制度并实施，有相关记
31、录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事务登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特别检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些须要按时翻身的病员未建翻身卡等状况有查处，整改措施。三、医院服务（）服务信息医院重视服务信息建设，敬重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，细致履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有敬重患者的服务规范。医学影像检查为患者供应更衣服务设施和必要的放射防护条
32、件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，爱惜患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行敬重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期干脆听取患者看法的制度及执行记录。2、医院将单病种费用及平均住院日限制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理限制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。3、医院
33、有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关特地部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能刚好向科室反馈，细致调查、探讨、处理及整改，检查落实。（二）服务行为和医德医风1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。敬重、关爱患者，服务热忱、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教化列入员工教化规划之中，有特地的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的看法和建议，持续改进。2、
34、医院有负责医德医风管理的组织体系及相父的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪遭遵守法律律教化。有收集院内、外对医院服务看法的渠道与制度，并有特地部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能实行措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教化。严格执行卫生部八不准、省卫生厅五不准等廉洁行医规定，医务人员无索要收受红包、回扣的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有特地的部门（专人）负责。4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发
35、觉违反规定行为。5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。（）服务流程1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者供应了导医询问、健康教化材料、轮椅等便民措施。2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合医疗机构基本标准要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整齐。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到一人一室，能供应私密性良好的诊疗环境。3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者供应便捷的
36、门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题刚好整改。4、简化服务流程，便利病人就医，缩短患者等候时间。工作人员依据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间VlO分钟：大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间V4小时；超声检查自检查起先到出具结果时间30分钟；急诊检验结果V30分钟；急诊X光检查结果30分钟；急诊Ct检查结果60分钟。5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行医师外出会诊管理规定，院内急会诊到位时间分钟。（四）服务收费价格管理1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经
37、济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者供应住院总费用明细清单。2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网选购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透亮度的满意度四、医疗服务平安，设备设施平安，紧急物品及要害部门平安（一）
38、医院基础设施和基本功能完备，能够满意临床工作须要和保证病人医疗平安，符合医疗机构基本标准（试行）要求。医院建立健全了医疗平安管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了刚好收集、刚好分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务平安学问的教化和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务平安分析、比较、评价，并加以改进。（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事务等的应急处置预案：能刚好报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100%。（）医院制定了防范非
39、医疗因素引起的意外损害事务的制度及应急预案以及爱惜医务人员职业平安的制度，进行了突发事务（包括突发公共卫生事务、灾难事故等）应急预案的演练，担当了突发公共卫生事务和灾难事务的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统平安有效。（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的平安管理规范有序，有平安管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改看法。（五）医院建立了警医联动机制，加强平安保卫，防范医闹事务，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广袤就医患者的合法权益的详细措施。五、诊疗效果（一）诊疗指标1、入出院诊断符
40、合率：2010年96传，2011年97.6%2、手术前后诊断符合率2010年99.6%,2011年98.7会3、Ct检查阳性率：2010年64%,2011年64.7%5、大型X光机检查阳性率：2010年58.46Q2011年54.66考6、麻醉死亡率:2010年至2011年OS（二）药剂和护理指标1、处方合格率：>95%2,麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%3、基础护理合格率：2010年99南，2011年98考4、特、一级护理合格率：2010年90%,2011年91告5、急救物品完好率：100%6,常规器械消毒无菌合格率：100幅（E）效率
41、指标1、平均住院日：2010年21.37天，2011年（20.16）2、择期手术前等待时间3天3、病床运用率：2010年（118电）,2011年（98%）4、医院病床周转次数：2010年18.6次/年，2011年18.96次/年5、甲级病案率：95%,无丙级病历六、技术水平（一）临床诊疗其中医院的骨1科专业能开展如下技术项目：1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理：截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严峻创伤全身合并综合征的处理。2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术；颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术；胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折
42、a-f钉内固定术；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、困难伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植O4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医
43、院一般科室项目：全父节人工关节置换术；先天生髅脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。5、肾肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢身软肾瘤切除术；简洁四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，接受针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、言贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各
44、种缘由引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、身质疏松症、身性关节炎、后周炎、网球肘、滑膜炎等难过性疾病，治疗效果明显，治愈率高。(二)重症监护1、能独立完成：(1)心肺复苏术；(2)人工气道建立与管理；(3)机械通气基本技术。2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行精确的诊断与制定正确的治疗支配；能快速推断急性肾功能不全(尤其是肾前性肾功能不全)并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症O3、对严峻感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当运用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。4、能正确推断及处理
45、应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，驾驭肠内及肠外养分的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。5、能常规进行凝血功耗监测，耗刚好诊断及处置die；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床冷静与镇痛治疗(三)、临床检验能部分完成三级医院下列项目：(1)能满意医疗、科研特别检查须要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，试验手段有确定的先进性。(2)临床各种细菌标本的培育、分别及鉴定要求到属，部分要到种，试验手段具有确定先进性。(3)开展满意临床治疗须要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。能完成二级医院下列项目：(1)能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞干脆计数，红细胞
46、比积，网织红细胞计数及异样红细胞检查等，试验手段具有确定先进性。(2)能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，试验手段具有确定先进性。(3)能进行骨髓细胞的检验。(4)能进行除尿常规外的部分尿化学检验(5)能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。(6)能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。(7)开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功熊、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。（9）能进行对细菌的分别、鉴定及对抗菌药的敏感试验。（四）影像技术水平能开展的影像新技术
47、有：Ct高辨别薄层扫描。（五）临床药事有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。（六）、技术项目管理U开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术实力相一样，并按要求报批。2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人平安的方案或措施。3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新
48、项目开展的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理与评价。5、制定有当技术力气、设备和设施发生变更，可能会影响到医疗技术的平安和质量时，中止此项技术的制度。七、社会公益性1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，细致履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报指责。2009年4月医院神经外科病房被XX团市委评为青年文明号称号。2、医院主动处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严峻后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事务。3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率100%。4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，依据本院和社区卫生服务机构的状况，在敬重患者意愿和确保医疗
