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1、疼痛的基础知识,内科三病区 王雅莉,疼痛的基础知识,癌痛的神经解剖、病因,疼痛的分类、临床特点,3,疼痛的概述,1,2,疼痛的评估、诊断、治疗,4,5,阿片类药物简介,pain,个体经受或叙述有严重不足或不舒服的感受,疼痛,北美护理诊断协会（NANDA）,一、疼痛概述定义1,一、疼痛概述定义2,定义：疼痛是一种与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。疼痛是继T、P、R、Bp后的第五大生命体征。,1、疼痛是主观性的2、疼痛是身体局部或整体的感觉3、表达疼痛的形式因人而异，差别极大,Few people die of pain Millions of people di
2、e in pain Even more people live in pain 国际疼痛学会（IASP）,一、疼痛概述癌痛,癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状晚期癌症患者的疼痛发生率50%-60%，其中1/3患者为重度疼痛。,上行通路,组织损伤释放神经递质,神经末梢感应器,周围神经干,I级神经元,前联合交叉,级神经元,对侧侧索,级神经元,内囊后支,中央后回,疼痛,下行通路,中脑导水管周围灰质,脊髓背角调制系统,引起,调节,二、癌痛的神经解剖,其中神经递质在外周和中枢各级水平对疼痛的调制起重要作用,由于游离神经末梢在各部位分布的密度不同所以身体不同部位对疼
3、痛刺激的反应程度也不同。,病因,癌症,癌症相关,癌症治疗,癌症无关,局部侵犯,局部压迫,过度消耗,放射治疗,化学治疗,其他治疗,原有疾病,二、癌痛的病因,据发生和持续时间分,据神经解剖和病理生理分,临床综合分类,急性痛,慢性痛,突发性痛,躯体痛,内脏痛,神经痛,三、疼痛的分类,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于3个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,疼痛的分
4、类-2,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛,持续性隐痛、胀痛 早期内脏肿瘤疼痛持续性隐痛阵发性疼 空腔脏器肝、胆管持续性疼痛自发性疼 外周神经系统针刺刀割或触电样疼 神经根神经丛转移痛烧灼样疼痛 交感神经系统胸肋骨压痛游走性疼 白血病多发性骨髓瘤,三、疼痛的临床特点,为了确保恰当的疼痛治疗，全面的疼痛评估至关重要。如果不能进行充分评估，往往会导致疼痛控制不佳。疼痛强度量化。因为疼痛是主观体验，所以患者的主诉是疼痛强度评估的标准。,四、疼痛的评估诊断治疗-评估,四、疼痛的评估-
5、评价标准,主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟量表（VAS）数字疼痛强度量表（NRS）面容评估量表,在整个住院过程中使用同一种工具,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,主诉疼痛分级法,视觉模拟量表,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,使患者睡眠受到影响-中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠-重度疼痛,数字评分法,脸谱法,很愉快的笑脸 微微笑的脸 有些不舒服 更多些不舒服 想哭 痛到想流泪大哭,0 2 4
6、 6 8 10,病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛的部位 疼痛时间 可能改变疼痛的因素 病程长短,四、疼痛的评估诊断治疗-诊断,治疗方法,药物治疗,中医中药,手术止痛,神经外科,神经阻断,PCA,心理治疗,抗癌止痛,四、疼痛的评估诊断治疗-治疗,药物治疗,非甾体类药物甾体类抗炎药细胞膜稳定药B族维生素抗抑郁药麻醉性镇痛药,非甾体类药物,主要通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用。常用药物 水杨酸类：阿司匹林 吲哚乙酸类：吲哚美辛、扶他林 丙酸类：布洛芬 苯胺类：对乙酰氨基酚 选择性COX-2抑制剂：塞来昔布等,甾体类抗炎药,即糖皮质激素类药物
7、机制：通过减轻疼痛部位的充血、水肿、阻止炎性介质对组织的刺激，从而缓解疼痛常用药物：地塞米松,细胞膜稳定药,机制：通过膜稳定作用，减少疼痛引起的痛觉超敏现象常用药物：苯妥英钠、卡马西平,B族维生素类,机制：疼痛患者处于应激状态，机体对维生素的消耗和需求增加，维生素B族缺乏可产生神经痛和肌肉痛，通过及时补充B族维生素，对疼痛具有辅助治疗作用常用药物：维生素B12、维生素B1、维生素B6等,抗抑郁药,对组胺等炎症介质所致的疼痛具有较好的疗效常用药物：阿米替林、多虑平、氟西汀、帕罗西汀等,辅助药的使用原则,治疗特殊类型的疼痛；改善癌痛患者通常发生的伴随症状；增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；辅助药
8、物不能常规给予，应根据患者的具体情况定。,麻醉性镇痛药,机制：通过激动中枢的u阿片受体产生强大的镇痛作用。常用药物：吗啡控释片、羟考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡诺,WHO药物治疗癌痛的主要原则,1.按时2.按阶梯 轻非阿片类止痛药/辅助药 中弱阿片类止痛药/非阿片类止痛药/辅助药 重强阿片类止痛药/非阿片类止痛药/辅助药3.以口服为主4.个体化给药剂5.注意具体细节,按时给药,癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物。,三阶梯疗法,就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当
9、地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛剂，中度疼痛应选用弱阿片类药物，重度疼痛应选用强阿片类药物。,癌痛药物治疗三阶梯方案,口服给药,尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服给药是首选给药途径，患者能口服药物时应首选口服止痛药。需要快速止痛的患者可选用静脉途径。,个体化治疗,制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗,具体细节,止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。,五、阿
10、片类药物简介-阿片,阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科，植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有25种生物碱，吗啡含量最高为20%左右阿片 吗啡 鸦片,什么是阿片,癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药,五、阿片类药物简介-优势,掌握止痛药给药途径 观察和处理药物副作用 正确区分耐药性、躯体依赖性和“成瘾性”,五、阿片类药物简介-注意,指反复使用阿片类药物其药效下降、疗效持续时间缩短，需增加药物剂量或缩短给药间隔时间才能维持药效。,耐药性,是指阿片类药物使用一段时间后如突然停药会出现戒断综合症，逐渐减少药物剂量的停药法可预防躯体依
11、赖性发生。,躯体依赖性,现称为药物依赖性，是指在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为，是一种心理的依赖。“成瘾性”几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者，发生率低于1。,成瘾性,癌痛规范化护理管理流程,入院,填调查表,建立疼痛档案,记录,记录,健康教育,遵医嘱用药,评价疗效,出院,出院指导,填调查表,随访,评估,护理单,护 理 措 施,随访表,疼痛评估,评估单,根据疼痛控制的3-3标准：数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 故疼痛评分小于3分时疼痛控制才达到满意的水平,癌性疼痛控制的目标,患者及家属良好的治疗依从性,护士正确的指导和教育,医生规范化的疼痛治疗,携手共创无痛世界,Thank you!,皮肤,动脉管壁,肌肉,关节,肌腱筋膜,深层组织和内脏器官,
