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1、心血管介入治疗新技术,李拥军河北医科大学第二医院心内科,内容提要,新型药物支架经导管主动脉瓣置换术左心耳封堵术经皮肾动脉交感神经消融术,生物可吸收支架的临床需求,血管结构的支撑只是暂时的需要*,Vision,Potential Benefits,理念,愿景,可能的好处,不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果I1,使血管恢复至更加天然的状态，恢复收缩舒张功能消除慢性血管刺激及炎症的来源 对未来可能的血管治疗选择没有任何限制缩短DAPT的治疗时长2允许进行无创影像学检查(CCTA)提高患者生存质量,生物可吸收支架动物体内的降解过程,1 Month,6 Months,12 Months,18 Mo
2、nths,典型猪冠脉组织学图片,2 years,重量降低数据提示，术后2-3年支架材料的重量下降100%尽管2年的物质损失数据表明，BVS已几乎完全吸收，节杆的轮廓还存在节杆周边区域无炎症反应,生物可吸收支架的长期反应,3 years,猪冠脉组织学图片,2x,3 年后：节杆完全由细胞组织取代,4 年后：已看不出节杆的痕迹,晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大，TLR减低,ABSORB,Cohort B,Serial Analysis*,ABSORB,Cohort A,Unpaired Analysis*,N=25,N=25,N=18,管腔面积 6.53 mm2,6.36 mm2,6.85 mm2,
3、N=33,N=33,N=33,ScaffoldArea,1.7%,Late Loss=0.19 mm,管腔面积6.04 mm2,5.19 mm2,5.46 mm2,ScaffoldArea,11.8%,Late Loss=0.43 mm,术后即刻,6 个月,2 年,7,ABSORB A研究,前瞻性、开放性、单组研究。30例患者在4家中心入选器械尺寸：3.0 x 12 mm治疗：单个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表：,主要研究人员：Patrick Serruys,John Ormiston,8,在6个月到5年之间没有新的MACE长达5年内未出现血栓,9,ABSORB B研究,前瞻性
4、、开放性、单组研究。101例患者在2家中心入选器械尺寸：3.0 x 18 mm治疗：最多2个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表：,主要研究人员：John Ormiston,Patrick Serruys,10,ABSORB B研究 无支架血栓形成,非分层,心源性死亡(%),心肌梗死 n(%),Q-波 MI,非Q-波MI,缺血引起的TLR n(%),PCI,CABG,分层MACE n(%),30天,6个月,n=101,n=101,0,0,0,0,2(2.0),3(3.0),2(2.0),3(3.0),2(2.0),0,2(2.0),0,0,0,2(2.0),5(5.0),MACE：心
5、源性死亡、MI、缺血引起的TLRTVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR,12个月,n=101,0,3(3.0),3(3.0),0,7(6.9),0,4(4.0),4(4.0),24个月,n=100*,0,3(3.0),3(3.0),0,9(9.0),0,6(6.0),6(6.0),*1例患者错过了2年随访,2(2.0),可吸收支架:PCI手术的第四次革命,Absorb全生物可吸收血管支架(BVS),1977,1988,2001,今天,首次手术,年轻患者*,当术后无创检查可能对患者有益时,有再次接受介入治疗风险的患者,有金属过敏的患者,生物可吸收支架的优势,无创影像学检查
6、如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者随 访,年轻患者可能将来会需要行介入手术，永久植入物会阻碍或使手术变得更加复杂,生物可吸收支架将为未来的介入手术保留更多的治疗选择,大约有8.6%的人有镍合金过敏1，从支架中释放的镍和钼所致过敏反应可能是触发支架内再狭窄的机制之一2,经导管主动脉瓣膜置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）,April 16,2002，首例报道,主动脉瓣狭窄的治疗策略,症状性重度AS重度/症状性中度AS同时行CABG、主动脉或其它瓣膜手术无症状重度AS运动试验出现低血压反应无症状极重度AS（AVA40mmHg，或最大
7、流速4m/s）,死亡率（3%）卒中（2%）,重度、症状性、钙化性三叶AS解剖适合TAVR预期寿命12个月，外科手术风险30天死亡率50%及其他因素：虚弱、放射治疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病,死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路径并发症（17%）起搏器 2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）,TAVI器械 的发展,23mm26mm31mm,Cribier-EdwardsEdwards Sapien始于2002年，已经30000例,Medtronic CoreValve始于2004年，已经20000例,New Novaflex(18F/19F),Edwards eSh
8、eath:16Fr for 23mm 18Fr for 26mm,23mm26mm29mm,Edwards Sapien：经股动脉和心尖路径,Transfemoral,Transapical,Medtronic CoreValve：,股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径,NEJM 2010;363:1597-1607,评价：高危AVR总共筛选3105例患者,High risk,Inoperable,评价经股动脉路径,评价经股动脉路径,是,否,是,否,经股动脉路径（TF）,经心尖路径（TA）,1:1随机分组,1:1随机分组,1:1随机分组,TF-TAVI,AVR,TA-TAVI,AVR,TF-TAVI
9、,标准治疗,主要终点：1年全因全因死亡率（非劣效）,主要终点：1年全因全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院,N=104,N=179,N=179,N=103,N=248,N=244,VS,VS,VS,N=358,N=699,Not in study,N=1057,PARTNER 研究设计,队列A,队列B,症状性主动脉瓣狭窄,NEJM 2010;363:1597-1607,TAVI明显改善无法AVR患者预后,NEJM 2010;363:1597-1607,手术高危的AS患者TVAI和AVR疗效相当,NEJM 2010;363:1597-1607,患者入选标准,钙化性AS超声标准（AVA基础值要
10、求为术前45天内测得）1名介入医生和2名经验丰富的心胸外科医生同意患者症状确定来自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分级II级,-瓣口面积40mmHg，或-最大流速4m/s,2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement,30天的AMI（WHO定义）主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性混合型主动脉病变（AS+AR3+）筛查期30天内血流动力学或呼吸功能不稳定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病LVEF20%严重肺动脉高压或左室功能障碍超声证实心内的
11、大块血栓或附着物有抗凝禁忌或过敏,患者排除标准,超声测量瓣环25mmMRI证实6个月内的CVA或TIA肾功能不全（CR3mg/dl）或需透析的终末期肾病预期寿命12月严重无自主能力的痴呆严重主动脉疾病严重二尖瓣返流,TVAI总结,为主动脉瓣疾病的治疗带来了根本性的变革，为传统的外科AVR提供了替代治疗在AS患病人群中的广泛应用有赖于技术的革新和临床试验的结果TAVI仅推荐用于外科手术禁忌或高危外科手术的患者，尚不推荐用于：TAVI团队的建立专用于TAVI手术患者的评分系统（制定中）,可接受的外科手术风险 二瓣化 生物瓣治疗失败 严重二尖瓣环钙化或严重MR 中度AS 其他：严重AR和主动脉瓣下狭
12、窄,左心耳封堵术,动物试验证实了左心耳封堵术的可行性,Circulation 2002:2217,25条狗成功置入PLAATO封堵器,封堵术VS华法林的非劣势随机对照临床研究入选患者：非瓣膜性房颤患者 美国和欧洲共59个医学中心封堵术组：463名，45d、6m和1y行TEE检查 华法林组：244名，INR的目标值范围2-3 临床随访5年安全终点：出血、手术相关并发症有效终点：卒中、死亡、体循环栓塞,WATCHMAN-LAA封堵术预防卒中PROTECT-AF研究,Lancet 2009:534,PROTECT AF 研究共707例，华法林组244例，Watchman 463例Watchman植入
13、成功率88%Watchman组件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05),Lancet 2009:534,PROTECT AF 研究：成功植入者的比较,Lancet 2009:534,Watchman封堵器置入术后5年,JACC 2010 Vol.55:24,PREVAIL研究,华法林组138例，Watchman 269例，所有患者均有抗凝指征随访18个月，一级终点：卒中、体循环栓塞和死亡左心耳封堵组一级终点发生率为6.4%华法林抗凝组一级终点发生率为6.3%,J Am Coll Cardiol 2014;64:112,左心耳封堵术
14、的安全性进一步提高,J Am Coll Cardiol 2014;64:112,PREVAIL研究,AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵器,52名抗凝治疗禁忌症的非瓣膜病房颤患者98.1%的患者成功接受了左心耳封堵术器械栓塞发生率1.9%心包积液发生率1.9%平均随访20个月,J Am Coll Cardiol 2013;62:96,AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵降低卒中率,J Am Coll Cardiol 2013;62:96,肾动脉交感神经消融术,SIMPLICITY HTN-1研究,45名顽固性高血压患者1名术中出血肾动脉夹层随访12个月消
15、融可显著降低血压,Lancet 2009;373:127581,SIMPLICITY HTN-2,多中心前瞻性随机对照研究106名难治性高血压病患者随机分到手术组和药物治疗组比较6个月后两组间血压下降值,Lancet 2010;376:190309,肾交感消融显著降低血压,SIMPLICITY HTN-2,Lancet 2010;376:190309,Lancet 2010;376:190309,SIMPLICITY HTN-2,大部分患者收缩压下降超过10mmHg,SIMPLICITY HTN-3,多中心前瞻性随机对照研究525名难治性高血压病患者，2:1随机分到手术组和假手术组假手术组只进行肾动脉造影比较6个月后两组间血压下降值,N Engl J Med 2014;370:1393-401,两组间收缩压下降值无统计学差异,N Engl J Med 2014;370:1393-401,结论,肾交感神经消融不能降低血压,谢谢,
