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1、,一、慨念,神经病理性疼痛是源与外周或中枢神经系统的病变或功能障碍而引起的疼痛，如神经的损伤、感染、代谢性疾病、神经受压有关。,神经性疼痛简化定义,pain due to a primary lesion of the peripheral or centra nervous system.外周或中枢神经系统原发性损害引起的疼痛（Hansson，2001,3-5.）,外周或中枢神经损 害引起的慢性疼痛 如：糖尿病性神经痛、帶疱疹后神经痛、脑卒中后疼痛、脊髓损伤后疼痛等（刘先国，2006.5.),神经性疼痛与神经源性疼痛,神经（病理）性疼痛，其神经损害或 功能异常的范围或/和程度大于神经 源性（
2、Neurogenic pain）疼痛。薛富善.麻醉监护论谈，2004，11（6）439,神经源性疼痛与其它病理性疼痛的关系,伤害性疼痛,心因性疼痛,神经源性疼痛,各种神经源疼痛患病数,神经源性疼痛的诊断,1、病理学有已知的神经损伤2、疼痛的性质为烧灼痛、放射痛、刺痛、电击痛、发作性撕裂痛等可出现痛觉过敏和或痛觉异常 3、对阿片类或非甾体抗炎药等只有部分敏感,神经病理性疼痛三个亚型,中枢性疼痛 周围神经性疼痛 交感神经相关性疼痛,神经性疼痛怎么治疗？,疼痛的 困扰！,我们的 思考：,疼痛的 困扰！,第一节 带状疱疹后神经痛,一 带状疱疹的定义及分期,定义：带状疱疹（HZ)消退后仍长期遗留自发性疼
3、痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变，称为带状疱疹后神经痛(PHN)。,分期：急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)与带状疱疹后疼痛（PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。分为三个时期：急性期HZ：指出疹最初30天内的疼痛；慢性期PHN：指急性期后持续疼痛超过三个月者；亚急性期:介于两者之间的为亚急性期。,二、带状疱疹的发生机制,是一种由水痘-带状疱疹病毒引起，以沿单侧周围神经分布呈带状排列的群集性小水疱为特征，伴明显神经痛的疾病。多见于成人。,带状疱疹与水痘二者为同一病毒感染的两种不同的疾病。水痘是以散在分布的水疱为特征的传 染性很强的疾病，多见于儿童。带状疱疹是以群集性小水疱沿神经走向 呈带状排列
4、，单侧分布，伴明显神经痛为特征的疾病，多见成人。,带状疱疹,水痘带状疱疹,PART 4,这2种疾病都由VZV引起，在幼儿中引起水痘，感染率高达90%；在年老者中引起带状疱疹，55岁以上人群发病率为8%。成年人带状疱疹多发部位为躯干（胸）、颜面部，皮损通常在4-6周内痊愈，但部分患者持续疼痛（后遗神经痛），有的患者持续多年。,带状疱疹图示,水痘-带状疱疹病毒引起具有嗜神经和皮肤的特性。,带状疱疹病因,疱疹病毒的感染与潜伏,PART 4,HSV-1感觉神经节（三叉神经节）HSV-2骶骨背根神经节VZV脊神经后根,带状疱疹由潜伏在脊髓背根神经节、脑神经节和自主神经节内的带状疱疹病毒复苏并复制后，损伤
5、神经和神经支配区域的皮肤而产生。绝大部分人体神经节内都携带有疱疹病毒脱氧核糖核酸。,带状疱疹的感染与潜伏,隐藏在神经细胞中的HSV,红色箭头示左下角红白线为100nm,PART 4,带状疱疹发病机制,水痘带状庖疹病毒,无免疫力者,水痘隐性感染,感觉N末梢,脊髓后根,神经元,细胞免疫力受累神经节发炎、坏死,神经痛、水疱,三、带状疱疹的神经痛的临床特点,在受累神经分布区有剧烈疼，。为锐痛或闪电样疼痛，有时甚为剧烈。在疼痛的区域可发生痛觉减退，感觉异常和感觉过敏，皮肤对触觉敏感。可持续数月甚或数年。在受损部位遗留有疱疹愈合后的色素沉着和瘢痕。,壁薄、紧张不易破、疱液清,壁薄、紧张不易破、疱液清、疱周
6、绕有红晕。,群集、单侧分布、不过中线,群集、沿神经走向带状排列、单侧分布,沿神经走向单侧分布,较难辨认的带状疱疹皮疹,四、带状疱疹后神经通的的治疗与预防,PHN是一个复杂的疾病状态，单一的药物治疗只能作用于疼痛的某一机制，效果多不佳；神经阻滞，包括局部浸润，神经干，神经节和椎管内阻滞，对于急性带状疱疹疼痛的治疗效果肯定，但对于PHN值得进一步探讨；因此，需要综合治疗，包括心理学和行为学治疗，尤其是对于顽固性疼痛以及长期遭受PHN折磨的病人。,PHN治疗目标疼痛缓解；减轻抑郁和焦虑；改善睡眠；提高生活质量,（一）药物治疗,最基本、最常用的方法。1 三环类抗抑郁药（TCAS）抗抑郁药是治疗PHN的
7、第一线药物，对灼性疼痛最有效，常用多虑平、阿米替林、去甲替林等。自主神经受累着慎用，青光眼患者禁用。如三环类抗抑郁药不能缓解症状时，可加用酚噻嗪。,2.抗惊厥药：主要通过阻断Na+通道和Ca2通道发挥作用，不常用，必要时可与抗抑郁药合用提高疗效用。常用卡马西平、苯妥因钠等。注意肝肾功，特别老年病人。卡马西平、是最常用于治疗神经病性痛，包括HZ急性期疼痛和PHN的药物。,加巴喷丁对PHN的异常性痛、烧灼样痛有显著作用，疗效优于抗郁药和其他抗癫痫药，并被推荐作为治疗PHN的第一线药物。其作用机制目前尚未清楚。,3.曲马多 具有阿片样和非阿片样镇痛作用，后者与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收，消除5羟
8、色胺释放的刺激有关。对循环呼吸和肝肾功能影响小。,4.辣椒素：局部应用辣椒，通过皮肤吸收，引起神经末梢中P物质或其他神经递质的贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从周围神经到高级中枢的传递。其副作用为局部皮肤灼热感。,5.神经营养药:改善神经损伤：维生素B1，维生素B12 甲钴胺（弥可保，博可保，弥诺）,药物作用靶点,TCAs 阿米替林、去甲替林 SNRIs 文拉法辛、度洛西汀,NA 5HT,TCAs,加巴喷丁、普加巴林 卡马西平、奥卡西平 拉莫三嗪,加巴喷丁 普加巴林 奥卡西平,可乐定,2受体,巴氯芬,氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美散酮,阿片类：羟可酮、曲马多,多种药物联合作用,NA 5HT OP
9、i,Na+,TCAs 利多卡因贴剂、恩纳 加巴喷丁、普加巴林 卡马西平、奥卡西平 拉莫三嗪,加巴喷丁 普加巴林 奥卡西平 TCAs,氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美散酮,Ca 2+通道拮抗剂,NMDA 拮抗剂,TCAs：阿米替林、去甲替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 阿片类：羟可酮、曲马多,巴氯芬 可乐定,2受体,GABA,可乐定 酚苄明 胍乙啶,交感阻滯,（二）.神经阻滞,神经阻滞对PHN的疼痛缓解有较好的效果。作为PHN的综合治疗方法之一越来越被更多人接受。常用的神经阻滞疗法包括：局部浸润；椎旁神经阻滞及神经干阻滞；硬膜外阻滞；星状神经节阻滞；神经干及分支阻滞。神经阻滞宜尽早采用，一般应持
10、续712天，或更长一些时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。神经阻滞与抗病毒药联合应用疗效更好。,（三）神经毁损疗法,对难治的PHN，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经化学毁损方法。50或95乙醇溶液、6酚甘油是常用的神经毁损药物。此外，抗肿瘤药丝裂霉素、盐酸阿霉素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性，而被应用于破坏性神经阻滞。,（四）物理治疗,超激光经皮神经电刺激（TENS），对缓解顽固性PHN有一定效果。有报道应用韩氏神经刺激仪行皮损（疼痛）区电刺激联合神经阻滞取得显著效果。,（五）心理治疗,心理干预 PHN患者约50产生抑郁，心理干预是重要的辅助措施。应由有经验的疼痛治疗医师、心理医师执行治疗工作，但患者对医师有信心是重要的前提。动和户外活动。,（六）其他,可用脊髓电刺激疗法，或鞘内注射甚至手术治疗。,是一种硬膜外电刺激,鞘内药物输注,鞘内药物输注,谢谢大家,
