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1、中国经济网5月12日西安讯(郭继涛)近日,陕西省卫生和计划生育委员会通报了今年4月1日至30日的传染病疫情情况。4月,陕西共报告丙类传染病13815例,死亡1例。报告发病数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病、流行性腮腺炎,占丙类传染病报告发病总数的96.62%。,陕西省卫计委提示:目前正值手足口病的高发季节,广大儿童家长应勤洗手、多通风、晒衣被、吃熟食、喝开水,避免去人群聚集的地方,一旦发现幼儿有发热、皮疹等症状,应及时到医疗机构就诊。,手足口病的诊治,陕西省人民医院,内容提要,概述轻重症的临床鉴别临床分期重症病例早期识别辅助检查诊断标准鉴别诊断处置流程,概 述,手足口病（Hand
2、,foot and mouth disease,HFMD）是由肠道病毒引起的传染病多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症,1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型1959年将该病命名为“手足口病”1969年EV71在美国被首次确认EV71感染与CoxA16感染交替出现，为手足口病的主要病原体我国于1981年上海首次报道本病1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71,概 述,概 述,1957年新西兰seddon描述1958、1959加拿大、英国
3、从患者体内分离CVA16，并命名为HFMD1969加利福利亚首次认识EV71可导致HFMD1972年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中分离出EV71,1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病2008年安徽阜阳、海南、广州,河北等,概 述,EV71,概 述,引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,概 述,密切接触传播为主要途径：病毒可通过唾液
4、、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒消化道传播：进食被病毒污染的水或食物：门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。,概 述,2008年安徽阜阳爆发，同期国内多个省市爆发2008年4月30日印发肠道病毒EV71感染诊疗指南（2008版）2008年5月2日，纳入丙类传染病2008年11月19日手足口病诊疗指南（2008版）2010年4月手足口病诊疗指南（2010版）2011年手足口病诊疗指南（2011版）肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识,轻重症的临床鉴别,急性起病，发热口腔
5、粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天,一般病例表现,手、足、口,病情进展迅速（尤其是小于3岁者）在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重，可致死亡存活病例可留有后遗症,重症病例表现,轻重症的临床鉴别,轻重症的临床鉴别,神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥查体
6、可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,重症病例表现,轻重症的临床鉴别,呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音,重症病例表现,轻重症的临床鉴别,循环系统：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀出冷汗毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降,重症病例表现,临床分期,临床分期,发热手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈,第1期（手足
7、口出疹期）,临床分期,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈,第2期（神经系统受累期）,临床分期,多发生在病程5天内目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常此期病例属于手足口病重症病例危重
8、型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第3期（心肺功能衰竭前期）,临床分期,病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克,第4期（心肺功能衰竭期）,临床分期,体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状,第5期（恢复期）,重症病例早期识别,血糖升高,外周血WBC计数升高,循环功能障碍,呼吸异常,持续高热,神经系统表现,重症,重症病例早期识别,持续高热体温
9、（腋温）大于39，常规退热效果不佳,重症病例早期识别,神经系统表现出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等极个别病例出现食欲亢进,重症病例早期识别,呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿,重症病例早期识别,循环功能障碍出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹心率增快（140-150次/分，按年龄）血压升高毛细血管再充盈时间延长（2秒）,重症病例早期识别,外周血WBC计数升高外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素,重症病例早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿
10、的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录,辅助检查,血常规：一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高,实验室检查,辅助检查,血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高C反应蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高,实验室检查,辅助检查,血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,实验室检查,辅助检查,脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度
11、增多，糖和氯化物正常。,实验室检查,辅助检查,病原学检查：CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。,实验室检查,辅助检查,血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,实验室检查,辅助检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,诊 断,临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿
12、童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者 即可诊断 肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测 阳性。分离出病毒。血清IgM抗体检测阳性。血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。,诊断标准（临床分型）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精 神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀
13、、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现,重症病例皮疹多不典型,EV71感染发病机制,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡易惊,口腔疱疹皮疹发热,EV71感染带来的问题,手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现 在出现问题？并引起全社会的关注？EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。重症病例的多少与EV71感染相关。严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59 死亡病例：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43,EV71感染带来的问题,较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型
14、性。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既望对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。基层医院缺乏必要的救治能力。,不典型病例诊断问题,皮疹不典型 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂诊断与临床处理分开。,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫
15、痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力，可转院,治疗（普通病例）,重点在于病情的观察，尤其是病程在5
16、天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。做好患儿家长告知工作。,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候认真的观察病情变化极为重要。高水平的救治手段,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。酌情应用激素酌情应用丙球,重症病例（严密监测）,生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气电解质胸片/MRI有
17、条件CVP、ABP监测,治疗（重型）,降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,治疗（危重型）,保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，M
18、BP保持65mmHg。降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。,治疗（危重型）,及时气管插管使用正压机械通气。建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS8分、休克复苏无效。建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰
19、等减轻呼吸道压力的护理操作。以后根据血气随时调整呼吸机参数。,治疗（危重型）,降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳（）、654-2（次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。,治疗（危重型）,镇静：咪唑安定：首
20、剂，维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1-4g/kg.h维持；丙泊酚：；维库溴胺：。抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。保护重要脏器功能。继发感染时给予抗生素治疗。,治疗小结,初期（1-3天）：手足口；一般治疗。脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,加强锻炼，讲究卫生，远离疾病,
