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1、支气管镜应用,支气管镜历史,1897年 德国科学家Killian 利用直径为8mm的食管镜气道内取出骨性异物，第一次气管镜操作1927年，英国科学家John L.Baird 发明了光导纤维1958年，美国 Hirschowitz 柔性纤维胃镜，开创了柔性光纤内窥镜时代,20世纪60年代 日本学者池田应用导光玻璃纤维束作为光通路的纤维支气管镜，命名为可弯曲性纤维支气管镜，简称纤支镜优点：管径细，方向可弯曲，照明采光好，视野范围大，视野清晰，直接观察，可通过活检通道进行活检、涮检及灌洗10岁以下儿童不能使用,70年代末 美国学者R.E.Wood 改进的纤维支气管镜（外径3.5mm，内径1.2mm）
2、开始应用于儿科80年代末 进入电子时代 电子支气管镜90年代我国开始开展儿童支气管镜应用2002年 全国儿科支气管镜协作组成立,支气管镜的作用已为儿科医师，耳鼻喉科医师以及外科医师认识。支气管镜术是相当安全，有效的疾病诊疗手段。,气管镜结构,分类,纤维支气管镜 电子支气管镜 结合型支气管镜,纤维支气管镜,20世纪60年代问世。主要工作原理为光源通过光导纤维传导到气管内，照亮观察物体。物镜通过光导纤维将气管内影像传导到目镜。目前根据镜身插入部分的直径可有5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等几种。5.0mm和4.0mm的有2.0mm活检孔道，3.6mm、2.8mm的有1.2
3、mm活检空道，2.2mm的没有活检孔道。,支气管镜前端,监测系统,电子支气管镜,80年代问世。主要工作原理同上。但镜前端的数码摄像头（CCD）可对观察物摄像后，将信号传入计算机图像处理系统，通过监视器成像。其图像清晰度大大优于纤支镜。由于CCD尺寸的限制，镜身插人部分的直径分为5.3 mm、有2.0 mm的活检孔道和直径为3.8mm、有l.2mm的活检孔道。后者可以用于儿科。,电子支气管镜,电子支气管镜主机,结合型支气管镜,2004年问世。工作原理包含上述两种，其图像清晰度介于纤支镜和电子支气管镜之间。由于支气管镜插入部分不再受CCD尺寸的限制，其插人部分可制作得更细。目前有4.0mm和2.8
4、mm两种，分别有2.0 mm和1.2mm活检孔道，适合儿科应用。,镜前端,适应症,难治性持续性喘息及局限性哮鸣 气道软化 支气管异物 有研究表面70%的喘息病人支气管镜下可发现相关异常（气管、支气管软化，支气管-肺发育不良、异物）,肺不张及肺气肿 异物、感染咯血或痰中带血慢性咳嗽、反复呼吸道感染慢性咳嗽、反复呼吸道感染气管异物、支气管异物肺部团块阴影（感染、全身型疾病、肿瘤）肺部弥漫性阴影肺部感染性疾病,支气管-肺结核气管-支气管裂伤或断裂胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助诊断引导气管插管新生儿的应用 直径2.8 mm的支气管镜可以应用于新生儿，甚至早产儿检查，无特殊禁忌。,在儿童重症
5、监护室的应用 入住PICU的危重症患儿，如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败，怀疑存在气道畸形或阻塞者，可以通过支气管镜检查明确诊断。严，重的肺部感染可以经支气管镜获得标本进行病原学检测，并进行冲洗治疗。,禁忌症,l.肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2.心脏功能严重减退，有心力衰竭者。严重心律紊乱有心房、心室颤动及扑动，度及以上房室传导阻滞者。3.高热患者。持续高热而又需要行支气管镜术的，可用退热药物控制体温在38.5以下再行手术，以防高热惊厥。4.活动性大咯血者。严重的出血性疾病，如凝血功能严重障碍、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。5.严重营养不良，身体状况太衰弱
6、者。,选择合适尺寸规格,2.8mm和3.6 mm直径的支气管镜可用于从新生儿到青少年各年龄组。其有-1.2mm的活检孔，可进行吸引、给氧、灌洗、活检和刷检。4.0mm和5.0mm一直径的支气管镜适用于l岁以上到青少年各年龄组。其活检孔道较粗（2.0mm），可进行吸引、灌洗和用于支气管黏膜、肺活检和介人治疗。,术前准备-常规检查,血常规、凝血功能、胸X线片或胸部CT、血气分析、心电图、肺功能。乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原的检测。全身麻醉（简称全麻）的患儿还应接受肝肾功能检查，以评估患儿对麻醉药物的耐受情况。,知情同意书,向家长或其监护人说明支气管镜术的目的、操作检查中及麻
7、醉的可能并发症，并签署知情同意书。全麻的患儿还应由麻醉医师与监护人另签署麻醉同意书。询问有无对麻醉药物过敏病史。特别是4 5岁以上的儿童，应配合进行心理护理，尽量消除其紧张和焦虑，取得患儿的配合。,术前评估,由于镇静和麻醉药物如眯唑安定和丙泊酚等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因，均可能造成患儿在检查操作过程中出现呼吸抑制和低氧血症，喉、气管、支气管痉挛，血压下降及心律失常等。因此，术前应做好对患儿麻醉方法的选择以及对于麻醉及手术耐受程度的评估。对新生儿及有严重呼吸困难患儿更需做好评估，并做好应急预案。,急救准备,术前常规准备急救药品如肾上腺素、支气管舒张
8、剂（异丙托溴胺针、沙丁胺醇）、止血药物（立止血、肾上腺素）、地塞米松等；急救及监护设备如氧气、吸引器、复苏气囊、气管插管、脉搏血氧监护仪等。,麻醉方法 局部麻醉,利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：术前用1%一2%利多卡因喷鼻咽部。经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将1%2%利多卡因12 ml经活检孔道喷洒到喉及周围。进入气道后在气管隆突处，再次给1%2%利多卡因lml，稍后气管镜到支气管处，出现局部刺激症状可重复给利多卡因。,表面麻醉示意图,麻醉方法-静脉复合全麻,国内外应用静脉复合麻醉的药物组合因麻醉师的经验不同而多种多样。目前，多以静脉应用丙泊酚（Propofol）为主，复合芬太尼、
9、瑞芬太尼、舒芬太尼之一种，亦有复合氯胺酮的。除静脉途径用药外，还有吸入氧化亚氮和七氟烷诱导及维持麻醉的报道，但因庥醉深度易变，吸人麻醉剂对操作人员及周围环境存在影响，国内应用不普遍。,为维持患儿术中的通气与氧合功能，也可在麻醉时应用气管插管或喉罩等以确保气道通畅，便于实施辅助或控制呼吸。静脉复合麻醉近年来应用日渐增多，它的应用使儿科支气管镜操作更容易，提高了手术的安全性及舒适性，是儿科支气管镜术很好的麻醉方法。对极度不合作以及有智力、语言障碍的，鼻咽部畸形等的患儿，应安排在全麻下行支气管镜检术。,采用芬太尼和异丙酚等进行静脉麻醉的具体方法为：诱导：咪唑安定0.050.075 mg/kg，芬太尼
10、l-2ugKg,丙泊酚1l.5r mg/kg,入睡后常规利多卡因鼻腔、咽喉表面麻醉。维持：持续泵注异丙酚68 mg/(kg.h)，麻醉较浅时静注1020 mg(11.5 mg/kg)；气管内利多卡因表面麻醉不可省略。亦可不用持续输液泵维持，在麻醉浅时静脉加注1020mg(11.5 mg/kg)。一般在支气管镜术后510min患儿即可恢复清醒。但此方法有抑制呼吸且不能很好地抑制咳嗽反射的缺点，治疗费用亦明显增高。,操作,行儿科支气管镜术时，患儿多采取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正。将支气管镜经鼻孔轻柔进人，注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌及声门后，观察会厌有无塌陷、声带运动是否良好及对称；进入
11、气管后，观察气管位置、形态，黏膜色泽，软骨环的清晰度，窿突的位置等。然后观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气管。一般先检查健侧再查患侧，发现病变可留取分泌物、细胞涂片或活检。病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、坏死及溃痔，有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、有无变形，是否有狭窄及异物、新生物。检查时尽量保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，刺激管壁引起咳嗽、支气管痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操作时间。,手术操作,术中监护,在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧饱和度、心电图及无创血压。儿童，特
12、别是婴幼儿气道狭小，气管内黏膜十分娇嫩，支气管镜的置人不仅加重气道狭窄，反复多次操作极易引起黏膜水肿；加之镇静或麻醉药物对呼吸的抑制作用，极容易出现缺氧和呼吸困难。因此在儿童支气管镜操作时，应该通过鼻导管或面罩（流量12L/min）,或经吸引孔(流量0.51L/min)给氧，以保障患儿对氧的需求。全麻患儿也可在麻醉时应用气管插管或喉罩以确保气道通畅和供氧。检查过程中理想的血氧饱和度应达0.95以上，如低于0.85应暂停操作，调整呼吸，待血氧饱和度恢复到0.95以上再继续操作。,术后监护,继续监测血氧饱和度及心电图，并观察有无呼吸困难、咯血、发热等 局麻患儿可在支气管镜室或病房监测0.5h全麻患
13、儿则要待患儿清醒，不吸氧时血氧饱和度难持在0.95以上时，方可返回病房继续监测及观察 术后禁食水2h根据患儿情况可以继续吸氧、吸痰保持呼吸道通畅 特别注意有无发热、咯血和气胸等并发症,临床诊断,形态学诊断 病原学诊断 病理学诊断,形态学诊断,形态学中主要检查黏膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态，有无畸形、赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌物的情况等等。通过摄影和录像可将观察到的情况记录和展示，供临床医生会诊、教学、科研和网上交流应用。,形态学异常,气管、支气管壁的异常 气管、支气管管腔异常 气管支气管管腔异常物质动力学改变,气管、支气管壁的异常,支气管黏膜是否充血、肿胀，有无血管扩张或迂
14、曲，或呈现粗糙不平，气管、支气管软骨环是否清晰可见，黠膜部位有无溃疡、结节或肿物生长，肿物形态与周围组织关系，有否瘘管、憩室、黏液腺扩大以及其他色素沉着等。,气管、支气管管腔异常,包括气管、支气管有否阻塞、狭窄、扩张、移位或异常分支以及这些管腔异常的形态、程度,气管支气管管腔异常物质,注意观察和采集分泌物，了解其性质，对有钙化物质、异物、肉芽组织和干酪样物质应送病理检查。,动力学改变,声带活动度，隆突波动支气管痉挛、软化，其与呼吸和咳嗽的关系。支气管软化指气管或支气管在呼气相时管壁向管腔内塌陷，直径缩短，类似管腔狭窄；吸气相可恢复原位，管腔直径缩窄1/2为轻度，123/4为中度，3/4以上管腔
15、缩窄近闭合为重度。多见于1岁以内，l岁后软化逐渐恢复。另可见于原发性支气管软骨发育不良等。呼吸机气压损伤及血管、心脏、肿物等对气道长时间压迫，都会造成继发性气管支气管肺发育不良发生气管支气管软化。局部可见膜部软骨的比例大干1：3，管腔塌陷l2,病原学诊断,支气管镜直接插到肺段、亚肺段经活检孔道或插入吸引管吸取分泌物进行培养。当分泌物较少时可进行肺段的支气管肺灌洗，吸取灌洗液进行细菌学检查。这种方法尽管能够取到下呼吸道的标本，但由于支气管镜是经鼻、咽、喉而后进入下呼吸道的，可污染支气管镜插入部分，如在咽、喉部通过活检孔道做清理分泌物的操作则污染更严重。在操作过程中，应避免在取标本前通过活检孔道吸
16、引上呼吸道的分泌物。其病原学结果可供临床参考。近年来多用防污染毛刷和顶端带气囊的灌洗导管进行病原学检测研究，可有效降低灌洗液的污染。由于此类毛刷和导管价格昂贵而且只适用于有2.0 mm以上活检孔的气管镜，对小婴儿的肺部病原学临床应用研究受到限制。,病理学检查,组织活检 支气管肺泡灌洗液检查,组织活检,方式：毛刷活检、活检钳活检和针吸活检。若病变位于肺周缘，难于在支气管镜直视下进行活检，可在X线透视或电视下将活检钳插入相应部位钳取。取出组织学标本应立即放人组织固定液中，备送病理检查。肺活检对肿瘤诊断阳性率达80%，对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%。,支气管肺泡灌洗液检查（BAL),用于多种疾病
17、的临床诊断、预后评估和临床治疗，如肺部感染、成人呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、哮喘、肺癌、肺气肿、肺泡蛋白沉着症、尘肺、特发性肺纤维化、结节病、肺含铁血黄素沉着症、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症、免疫受损者的机会性感染等，有“液体肺活检”之美称。,BAL的操作方法,将支气管镜的前端插入一个叶的某一段，嵌顿在段气管的口上。局灶性病变，在病变处留取BALF。所用液体应为37生理盐水，根据小儿年龄每次将520 ml生理盐水1ml/(kg.次)注入此肺段，并用吸引器以100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的负压立即将液体回抽。应将液体回抽到塑料或硅化的回收容器中。如此，共灌洗3-4次。回收液
18、应予冷藏存放。,临床治疗,取除气管异物支气管肺局部治疗术咯血的治疗气管-食管瘘，支气管-胸膜瘘治疗通过支气管镜引导气管插管通过支气管镜放置支架,取除气管异物,软式支气管镜可以检查到硬式支气管镜不能达到的上叶或深部支气管（35级）中的异物。对于治疗深部植物性残渣，可通过冲洗、清除肉芽、取异物等介入治疗手段取得良好效果。小儿气管、支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。因此，临床医师应高度警惕，早期发现并应用支气管镜诊断治疗，可大大减少小儿致残和死亡。,支气管肺局部治疗术,在儿科支气管镜术患儿中，支气管肺慢性炎症及化脓性感染占到50%以上。通过支气管镜对局部进行治疗可以取得很好的疗效。首先应用每次0.
19、5ml/kg的生理盐水对肺内化脓性感染部位多次冲洗。液量用量不宜过大，以能够稀释并吸出黏稠分泌物为适度。目的在于防止化脓牲细菌产生的毒素被BALF稀释后冲人肺泡，造成术后患儿继发感染。初步清洗后，应用活检钳或毛剧清除肉芽和脓苔。可局部注入沐舒坦剂量0.51mg/（kg.次）（特别是化脓性、慢性感染及肺不张）。稍后再开始冲洗，冲洗后要将管腔内液体尽量吸引干净。对控制支气管肺内化脓性感染、治疗肺不张有明显效果。,咯血的治疗,对于小量咯血不止，又需要查明出血部位的患儿，在术前皆要开放静脉通路，作好滴注垂体后叶素抢救的准备。术中发现活动出血灶可应用1：10000肾上腺索或立止血注射到出血部位，止血效果
20、肯定。,气管-食管瘘，支气管-胸膜瘘治疗,经支气管镜活检孔道插入一塑料管到瘘管内，自导管内注人适量10%硝酸银或纤维蛋白胶等黏合剂。国内学者应用此法治疗成人支气管一胸膜瘘取得良好效果。,通过支气管镜引导气管插管,颈部及胸部疾病，因头颈部不能后仰造成手术前或抢救时气管插管困难的患儿，可将气管插管套在支气管镜上，经口腔将支气管镜插人声门后把气管插管沿气管镜推入气管内，调整插入深度后将支气管镜拔出，为手术前麻醉或抢救做准备。,通过支气管镜放置支架,对严重的气管支气管软化、狭窄或气管-食管瘘的患儿，可以通过支气管镜放置支架进行治疗。,并发症,l.麻醉药物过敏：一般用1%地卡因或2%利多卡因毒性很小，也
21、有个别报道死亡者。过敏者往往初次喷雾后即有胸闷，脉速而弱，面色苍白，血压降低甚至呼吸困难。2.出血：为最常见并发症，可表现为鼻出血或痰中带血，一般量少，都能自动止血。出血量大于50 ml的出血须高度重视，要积极采取措施。,3.发热：感染性肺疾患患者及BAL后的患者发生率高。除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生索。4.喉头水肿：经过声门强行进入、支气管镜过粗或技木不熟练反复粗暴抽插支气管镜均可造成喉头水肿、喉痉挛。应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。严重者出现喉痉挛应立即用复苏器经口鼻加压给氧进行急救。5.支气管痉挛：可由麻醉药物、BAL、操作不当和患儿过敏体质等多种因素引发。木前应用阿托品可有效预防。,6.紫绀或缺氧：支气管镜检查能降低动脉血氧分压102O mmHg，对静息动脉血氧分压小于6070 mm Hg者进行支气管镜检查，可能有一定危险，术后应继续给予吸氧并进行监护。7.窒息：型结核肿大淋巴结破溃，大量干酷样物质注入气管内引起窒息。在做一侧全肺不张检查时另一侧合并狭窄，检查后出血或气管痉挛皆可引起窒息。8气胸、纵膈气肿：多发生于支气管、肺活检后或肺内病变严重的患儿。对于高压性或交通性气胸应及时行胸腔闭式引流术。,
