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1、有创呼吸机的临床应用,重症医学科二区 周晓芳,有创机械通气：是指建立人工气道后与呼吸机连接的通气方法。有创机械通气的主要目的：改善通气和氧合情况，纠正低氧血症、高或低碳酸血症，同时还可以减少呼吸肌做功和氧耗。有创机械通气是防治呼吸功能不全和支持心脏功能的重要手段。,一、常用通气模式：,控制通气（CV）：Controlled Ventilation 辅助通气(AV)：Assisted Ventilation同步间歇指令通气(SIMV)：Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation压力调节容量控制通气(PRVC)：Pressure Regulate
2、d Volume Control Ventilation,一、常用通气模式：,持续气道正压通气(CPAP)：Continuous Positive Airway Pressure双水平气道正压通气(BIPAP/BiLevel/DuoPAP)bi-phasic positive airway pressure气道压力释放通气(APRV)压力支持通气(PSV）Pressure Support Ventilation,一、常用通气模式：控制通气（Controlled Ventilation,CV）,包括容量控制(Volume Controlled Ventilation,VCV)和压力控制(Pres
3、sure Controlled Ventilation,PCV)两种。是指呼吸机完全代替患者的呼吸。用于严重的呼吸抑制或呼吸停止、术后全身麻醉未醒等患者。VCV是指呼吸机提供患者固定的潮气量和呼吸频率，PCV是指呼吸机提供患者固定的通气压力和呼吸频率，当呼吸机送气使患者气道压达到预设的压力时呼吸机则停止送气。控制通气容易发生通气不足或通气过度，人机协调性不好，长期使用易造成呼吸肌萎缩。,一、常用通气模式：辅助通气(Assisted Ventilation,AV),是指患者呼吸启动，呼吸机按照设定的参数提供送气。用于患者逐步恢复呼吸但是自主呼吸较少的阶段。,一、常用通气模式：辅助/控制(Assi
4、st/Control,A/C),or持续指令通气:(Continuous Mandatory Ventilation CMV)or间隙正压通气:Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV or机械控制通气:Controlled Mechanical Ventilation CMV,一、常用通气模式：辅助/控制(Assist/Control,A/C),完全由呼吸机来支持病人由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气。当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。在两次强制通气中的触发努力会引发吸气,MIV,PIV,一、常用通气模式：同步间
5、歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),是指呼吸机送气一般是由患者的自主呼吸触法，按预先设定的参数给予患者指令的呼吸。患者可以有自主呼吸，而且不受机器的影响。临床上既可以用作通气支持的手段，又可以作为撤机的方法。因为这种模式可以避免呼吸肌的萎缩和对呼吸机的依赖，是临床上最常用模式之一。,全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸结合了机械指令通气和自主呼吸。若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。,Time
6、,Pressure,同步指令通气,Patient effort,一、常用通气模式：同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),MIV,PIV,一、常用通气模式：持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP),是指在患者有自主呼吸的条件下，呼吸机对整个呼吸周期施以一定程度的气道正压。此模式可以增加功能残气量，改善氧合，防止气道闭合和肺泡萎缩。,SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人 传统上，拔管前的最后脱机模式 只能用于自主呼吸病人 潮气量、呼吸频率、吸气
7、流速完全取决于病人,一、常用通气模式：持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP),0,P,T,5,一、常用通气模式：压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV),是指患者吸气时，呼吸机提供恒定的气道压力增强患者的吸气能力。此模式人机协调性好，可以防止肺萎缩，利于撤机。,一、常用通气模式：压力调节容量控制通气(Pressure Regulated Volume Control Ventilation,PRVC),是指呼吸机以压力切换的方式通气，呼吸机连续测定肺顺应性和呼吸道阻力，自动调节压力水平以保证潮
8、气量。此模式人机协调性好，潮气量恒定，有利于降低气道峰压，它综合了几种模式的优点，近几年来，在临床上是首选模式。,一、常用通气模式：双水平气道正压通气(bi-phasic positive airway pressure,BIPAP/BiLevel/DuoPAP),是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。,一、常用通气模式：双水平气道正压通气(bi-phasic positive airway pressure,BIPAP/BiLevel/DuoPAP),一、常用通气模式：气道压力释放通气(APRV),在较高的CPAP 压力水平和较短时间
9、的较低压力（释放）水平下自主呼吸。该模式适用于能自主呼吸但需要呼吸辅助以排出CO2 的病人,二、常用辅助功能,呼气末正压PEEP Positive End Expiratory Pressure压力支持PSV Pressure Support Ventilation触发灵敏度Sensitivity Sens 呼气触发灵敏度Esens,二、常用辅助功能PEEP,定义:在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平与其它机械通气模式配合使用，如：A/C,SIMV当用于自主呼吸时，则为CPAP,增加功能残气量(FRC)及改善氧合重新开放萎陷的肺泡扩张病人肺泡从肺泡到血管间隙，重新分布肺水,5 cm
10、H2O PEEP,二、常用辅助功能PEEP,二、常用辅助功能PEEP/CPAP,用来保持气道在呼气末开放气道压力在呼气末不回到零预防肺泡萎陷或肺膨胀不全复张萎陷肺泡单位减少气体在阻塞的气道内受限（对抗内源性PEEP),运用在不同的模式效果预防和/或纠正肺不张改善氧合潜在不利由于增加了胸廓内压而减少心输出量气压伤增加颅内压,二、常用辅助功能PEEP/CPAP,二、常用辅助功能PEEP,最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始,逐步增加至有效改善血气状态(FiO2 70mmHg),而动脉压,心排
11、量无明显减少,中心静脉压(CVP)稍上升为止；多数病人在10cmH2O左右即可。,定义:用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速是递减的；它是一个典型的压力型通气。需要健全的呼吸驱动力自主呼吸吸气努力被支持到一个预设的压力水平病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和潮气量,二、常用辅助功能PSV,目标克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功改善人机同步增强自主呼吸潮气量,二、常用辅助功能PSV,低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上(SIMV,BiPAP)减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功可能是拔管前最后水平的支持最大 PSV增
12、加PS 水平，增强自主呼吸吸气努力作用产生每公斤体重10毫升的潮气量能接近病人总通气需求,二、常用辅助功能PSV,评估病人状况监测呼出潮气量 保持避免系统漏气流速终止标准应呼吸机不同而变化监测呼吸频率增加而潮气量减少的情况PSV的适应症呼吸中枢健全的自主呼吸病人,二、常用辅助功能PSV,二、常用辅助功能Sens Sensitivity,灵敏度设置建立触发变量触发变量将帮助呼吸机确认病人吸气努力作用。当病人努力被确认，呼吸机将被触发提供气体释放。触发灵敏度可以是压力改变或流速改变。,二、常用辅助功能Sens Sensitivity压力触发,病人吸气努力始于横膈收缩。这个努力将被在呼吸回路中传递(
13、密闭系统)。当这个被传递的努力达到预设的压力触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。,二、常用辅助功能Sens Sensitivity压力触发,当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸机将触发一次呼吸。从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸会有轻微的延迟时间。,Baseline,Trigger,Patient effort,Pressure,二、常用辅助功能Sens Sensitivity压力触发,举例：压力触发灵敏度设为2 cmH2O。前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸机被触发释放呼吸。第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有确认该触发。,二、常用辅助功能Sens Sensitivi
14、ty流速触发,呼吸机在呼吸回路中释放一个低水平的持续气流（开放系统）病人吸气努力始于横膈收缩。当病人开始吸气时，一部分持续气流进入病人持续气流发生变化，变化量达到预设的流量触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。,二、常用辅助功能Sens Sensitivity流速触发,低水平的流速满足病人引发吸气努力。从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸的延迟时间降低到最小。相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,三、参数的设置：,正确设置呼吸机的各个参数对患者的心血管系统、呼吸系统及其他脏器功能都有重要意
15、义。模式和参数应根据患者的病情和血气结果进行及时调而不是一成不变。,三、参数的设置：,1、呼吸频率(f或Rate)：是呼吸机治疗最常见的参数，一般成人设置1420次/分，儿童设置1626次/分，婴幼儿2832次/分。呼吸频率设置合理可以减少呼吸肌做功。,三、参数的设置：,2、潮气量(Vt)：正常成人一般设置为6-10ml/kg，小儿一般设置为10-15ml/kg。3、吸气时间(Ti)：正常成人一般设置为0.81.2s。,三、参数的设置：,4、氧浓度(FiO2)：一般设置为40%-50%；在呼吸机治疗初期，可以用大于60%的高浓度氧来纠正低氧血症，但是不宜超过6小时，以免发生氧中毒。,三、参数的
16、设置：,5、呼吸末正压(PEEP)：人的生理呼吸末正压大约为3cmH2O，设置时一般从5cmH2O设置开始往上调节，必要时调至10-15cmH2O。应该根据患者的情况采用最佳PEEP，避免发生气压伤或影响循环系统功能。,三、参数的设置：,6、通气压力(PS)：一般为了达到最满意的潮气量而设置最合适的压力，一般设置为15-20cmH2O；有时根据患者病情可调至25-30cmH2O。,三、参数的设置：,7、每分通气量(MV)：正常人设置为7-8L/min,每分通气量=呼吸频率潮气量。,三、参数的设置：,8、呼吸比(I：E)：一般正常情况设置为1：（），限制性通气和呼吸性碱中毒的患者呼气时间宜短，吸
17、气时间宜长，可设置为1：1。9、峰值流速(Peak)：一般设置为40-60L/min。,三、参数的设置：,10、触发灵敏度(Sensitivity)：一般设置为3cmH2O。11、湿化器：应根据病房温度来调节湿化器的温度，一般为32-37，及时添加湿化水，保持气道湿润。,三、参数的设置：,12、各种报警值的设置：呼吸机所有的报警值都应该严格按规定设置。如高压报警、低压报警、温度报警等；及时监测各项报警参数与病情变化是否相符，以利于准确判断，而不是过分地依靠报警值。,四、呼吸机常用参数的调整,患者使用呼吸机治疗后，要严格观察其病情变化，根据血气分析结果和呼吸机监测显示的数据来调整呼吸机的各个参数
18、，以达到最佳的治疗效果。,四、呼吸机常用参数的调整,1、降低二氧化碳分压的方法：延长呼气时间；降低PEEP值，增加每 分通气量。,四、呼吸机常用参数的调整,2、提高氧分压的方法：增加氧气浓度；延长吸气时间；增加 每分通气量；加用PEEP；降低氧的消 耗。,四、呼吸机常用参数的调整,3、改进人机协调性的方法：机械通气时，如果患者的自主呼吸与呼吸机的机械呼吸不协调或者对抗，会给患者的血流动力学带来严重影响，引起患者的不适。改善措施有：做好解释安慰工作，要求患者配合机械通气；检查气管导管或气管插管有无堵塞不通；及时处理高热、咳嗽或抽搐等患者的自身情况；调整触发灵敏度的值；调整呼吸机的参数或通气模式；
19、酌情使用镇静或肌松药物。,五、常见呼吸机报警原因及处理,1、气道高压报警（1）报警原因：呼吸道阻塞；呼吸机管道扭曲受压；人机对抗；呼吸机压力报警参数设置不当等。（2）处理方法：及时清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅；避免呼吸机管道打折受压；对于神志清楚而烦躁不安的患者要耐心地做好解释安慰工作，因为人工气道的建立使患者沟通障碍，所以医护人员可以用点头摇头或写字板来与患者交流，对于不配合的患者可以适当地采用镇静或肌松药物；根据患者恢复的情况正确调节呼吸机参数和通气模式，合理设置报警压力的上限值。,五、常见呼吸机报警原因及处理,2、气道低压报警（1）报警原因：气囊充气不足或破裂；管道脱落或漏气。（2
20、）处理方法：加强巡视，发现管道有脱落及时连接好，如果有漏气现象及时更换管道；发现气囊破裂及时更换气管插管或气管套管。,五、常见呼吸机报警原因及处理,3、呼吸频率过快报警（1）报警原因：自主呼吸较强，而呼吸机参数没能及时调整；呼吸机的触发灵敏度值设置较小；呼吸机管道内有少量的水引起震荡；使用呼气末正压呼吸（PEEP）过程中，也可能出现呼吸频率过快报警。（2）处理方法：及时倾倒积水杯的水，根据报警原因改变呼吸机模式，正确调节触发灵敏度值。,五、常见呼吸机报警原因及处理,4、呼吸频率过慢报警（1）报警原因：用辅助控制呼吸模式时，设置辅助呼吸频率低，触发灵敏度值过大，患者实际呼吸频率减慢，而引起低呼吸
21、频率报警。（2）处理方法：根据患者的病情及时调整呼吸机参数和呼吸机模式。,五、常见呼吸机报警原因及处理,5、分钟通气量（MV）过高报警（1）报警原因：使用辅助呼吸时，自主通气增高，而呼吸机通气量没有及时减少，使总的通气量增多；高限值设置过低。（2）处理方法：严密观察患者的病情变化，及时调整呼吸机的参数；正确设置报警值。,五、常见呼吸机报警原因及处理,6、分钟通气量（MV）过低报警（1）报警原因：因套囊封闭不严或呼吸机管道连接不紧，使得预调的MV不能完全送入气道；低限值设置过高。（2）处理方法：严密观察套囊和管道的情况，及时予以调整和更换；正确设置报警值。,五、常见呼吸机报警原因及处理,7、气源
22、不足报警（1）报警原因：中心供氧或氧气瓶氧压力不足；呼吸机空气过滤器阻塞；呼吸机氧合器出现故障。（2）处理方法：病房应有储备氧气或与中心供氧房联系；及时去除进气口海绵上的灰尘，更换过滤器；及时联系呼吸机工程师进行维修。,五、常见呼吸机报警原因及处理,8、窒息报警（1）报警原因：常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的患者，在辅助机械通气时易于见到。（2）处理方法：积极处理原发病，并调整为控制通气模式或同步间歇指令通气模式。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,机械通气的合理使用能够提高患者的救治成功率，临床上医务人员应该根据患者的病情选择合适的呼吸机，并正确调节各项参数。但是由于种种原因，呼吸机使用过
23、程中也容易引起一系列的并发症，会给患者带来许多不良反应，因此，临床医护人员一定要严密观察患者病情变化，及时发现并发症，正确给予处理，使之得到改善。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,1、通气过度（1）原因：由于呼吸频率过快或潮气量过大，使PaCO2明显下降，导致呼吸性碱中毒。（2）处理方法：根据患者动脉血气分析结果来调整通气频率、潮气量或更换通气模式；严重的情况可以适量应用镇静、肌松治疗，降低呼吸频率；必要时延长呼吸机Y形管与人工气道间的管道以增加气道的死腔量，并增加吸收气量，减少CO2的排出，维持PaCO2在4555mmHg的范围。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,通气不足（）原因：呼
24、吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少；患者肺顺应性下降时使用小潮气量，可造成通气不足；人机对抗时，通气量也会下降。（）处理方法：正确调节呼吸机的参数，避免管道漏气，保持呼吸道通畅；肺顺应性下降的患者需要使用较大的潮气量，才能避免通气不足。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,、呼吸机相关性肺炎（）原因：由于人工气道的建立，使患者呼吸道的防御功能受损，气道分泌物引流不畅，医源性的交叉感染以及广谱抗生素的应用等都是引起呼吸机相关性肺炎的原因。（）处理方法：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，做好体位引流和气道湿化；加强呼吸道管理，严格无菌操作原则，正确地使用吸痰技术；长期机械通气的患者定期做出血液或
25、痰液的培养，找出敏感抗生素。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,、气压伤（）原因：机械通气时，如果气道压力过高或潮气量过大，或者患者肺顺应性差，如肺气肿、肺大泡患者易发生肺部气压伤。（）处理方法：一旦确诊为气胸，应立即停止使用呼吸机，以免造成肺部受压更加明显，如果需要继续机械通气的患者，应置入胸腔闭式引流管，进行排气减压、,六、有创机械通气常见的并发症及处理,、呼吸机依赖指长期使用机械通气的患者无法撤机。（）原因：因为呼吸机长期高、潮气量过大或吸气压力过高，肺泡表面活性物质减少致顽固性肺不张、肺组织纤维化以及肺透明膜形成等。（）处理方法：从患者开始上呼吸机起就要严格将控制在70%以下；当70
26、%时，使用时间不应超过24小时；待患者的情况好转时，就应及早使用辅助通气模式，加强呼吸肌的功能锻炼。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,6.肺不张（1）原因：当气管插管过深、导管插入单侧支气管或分泌物引流不畅造成痰栓塞等都可能引起肺不张。（2）处理方法：一旦确诊有肺不张，应该立即给患者翻身、釦背、注入湿化液充分湿化气道；选择合适的吸痰管，耐心地多次抽吸痰液，保证气道通畅；还可以采用纤维支气管镜下吸尽深部的痰液。如果是气管插管或导管位置不对，及时地调整位置后，听诊两肺呼吸音是否对称。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,7、低血压（1）原因：机械通气时，因胸腔内压力增大导致心排血量下降可发生低
27、血压。（2）处理方法：对于血压明显下降的患者，除适当调整潮气量、吸/呼之比及选用最佳PEEP外，还要适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心排出量；应用增强心肌收缩的药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,8、腹胀（1）原因：如气囊充气不足，吸入气体从气囊旁经口鼻溢出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气，引起腹胀。（2）处理方法：留置胃管，维持胃肠减压，也可以服用胃肠动力药物和采用肛管排气等方法。,六、有创机械通气常见的并发症及处理,9、氧中毒（1）原因：呼吸机持续使用浓度高的氧气，使血液与组织细胞之间氧分压升高，氧弥散加速，组织细胞摄取氧过多导致中毒。（2）处理方法：使用呼吸机通气期间氧浓度严格控制在70%以下。,谢谢,
