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1、有创呼吸机的工作模式及其选择,周姝 08-6-25,有创正压呼吸模式发展简史（1）,1775年：Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满
2、意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。,有创正压呼吸模式发展简史（2）,1970S：陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。,流速、
3、压力、容量曲线（1）,简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：（一）流速曲线：,流速,0,时间,流速,时间,0,容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。）,自主呼吸,流速、压力、容量曲线（2）,（二）压力曲线：,压力,0,0,压力,时间,时间,机械控制（容控）通气,压力,0,时间,自主呼吸,机械辅助通气,流速、压力、容量曲线（3）,（三）容量曲线：,容量,0,时间,自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。,有创正压呼吸模式分类及选择（1）,呼吸机的应用没有绝对的禁忌症,只有相对的禁忌症,目前应
4、用较广泛。呼吸机的工作模式很多，分类方法也是多种多样，下面结合我科拥有的Pb700 Series呼吸机重点介绍一些常用通气模式的特点及其选择。,Pb740,有创正压呼吸模式分类及选择（2）,(一)根据吸气触发方式不同分为：（1）VIM(呼吸机启动的强制通气)CV(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包括辅助通气的部分。主要适应症:A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者；B、严重呼吸肌疲劳；C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后；D、需对患者进行呼吸力学监测或
5、实施特殊通气。,有创正压呼吸模式分类及选择（3）,CV(控制通气)优点：A、通气效果可靠；B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗；C、可进行呼吸力学监测。缺点：A、易发生人机对抗；B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足；C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,有创正压呼吸模式分类及选择（4）,（2）PIM（病人触发的机械通气）AV（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。主要适应症：A、有自主呼吸但通气不足者；B、撤机前过渡。优点：A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响；B、有利于撤机；C、其他优点与CV类似。,有创正
6、压呼吸模式分类及选择（5）,AV（辅助通气）缺点：A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息；B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握；C、单独应用不够安全。,有创正压呼吸模式分类及选择（6）,Spont(自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。,有创正压呼吸模式分类及选择（7）,（3）OIM（手控通气）：吸气动作由操作者手动触发，吸气波形由呼吸机决定。可灵活使用，常用于气道护理前后。,有创正压呼吸模式分类及选择（8）,（
7、4）复合通气模式 目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如：A/C、IMV、SIMV等。A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何切换不同类型呼吸机的设置可能会不同。适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。,有创正压呼吸模式分类及选择（9）,IMV（间歇性指令通气）病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spon
8、t,IPPV,时间,压力,IMV频率=6次/分,有创正压呼吸模式分类及选择（10）,SIMV（同步间歇性指令通气）与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,压力,时间,0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。,有创正压呼吸模式分类及选择（11）,IMV和SIMV适应症：适用范围广，
9、多用于患者有自主呼吸但通气不足的 情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气道压，气压伤减少；B、保证适量通气，避免通气过度和不足；C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依 赖；D、V/Q更适当；E、易与其他模式相结合，提高疗效；F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不 足；B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。,有创正压呼吸模式分类及选择（12）,（二）根据预设参数不同分类：（1）容量预设模式：包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV。VCV（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流
10、速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。,流速,时间,流速,时间,方波,递减波,s1,s2,s1,s2,S1为预设潮气量，S1=S2,有创正压呼吸模式分类及选择（13）,VCV（容量控制通气）适应症：基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。主要优点：潮气量恒定，通气效果可靠。主要缺点：气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不 恒定，易出现气压伤。,有创正压呼吸模式分类及选择（14）,（2）压力预设模式：近年来发展较快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。PCV（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸
11、气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。,压力,流速,时间,预设压,吸气,呼气,有创正压呼吸模式分类及选择（15）,PCV（压力控制模式）适应症：A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭；B、ARDS；C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；D、气胸合并呼吸衰竭。主要优点：A、气道压预先设定，防止气压伤；B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。缺点：A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见；B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。,有创正压呼吸模式分类及选择（16）,PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼
12、吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。,压力支持水平,PEEP,触发水平,0,25%峰流速,与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,有创正压呼吸模式分类及选择（17）,PSV（压力支持通气模式）适应症：A、各种急、慢性呼吸衰竭；B、脱机前准备；C、人机对抗时。优点：A、减少呼吸作功，减少氧耗；B、人机对抗少；C、减少了气压伤的发生，对循环影响小；D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。缺点：A、潮气量不稳定；B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。,有创正压呼吸模式分类及选择（18）,（三）
13、附加通气模式：（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。（2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,时间,压力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,有创正压呼吸模式分类及选择（19）,PEEP和CPAP比较：,有创正压呼吸模式分类及选择（20）,PEEP/CPAP临床应用适应症：两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；但CPAP还可用于OSAS患者和无创通气中。PEEP/CPAP临床应用禁忌症：严重循环功能衰竭；低血容量；气胸或支气管胸膜瘘。,有创正压呼吸模式分类及选择（21）,呼吸机通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。要想达到良好的治疗效果，在进行通气模式选择时要综合考虑患者的基础状态、病理生理改变、各种通气模式的优缺点以及可能出现的并发症等多种因素。,谢谢！,
