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1、糖尿病与冠心病新研究，新启示,运城同德医院 潘莉华,前 言,糖尿病（DM）与冠心病（CHD）的联系已引起内分泌及心血管医师的广泛兴趣，1998年7月，新英格兰医学杂志发表了一项芬兰研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾病（CVD）等危症”的概念。1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，2001年美国胆固醇教育计划成人组第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHD risk eguiualents）之后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2004年召开的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究会（EASD）年会上更将糖尿病心血管并发
2、症、代谢综合征及冠心病的联合防治推向了前沿。,糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的防治,主要内容,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey),2型糖尿病是冠心病的等危症,EAST-WEST研究：18年随访结果,Navigator研究：迄今在全球范围内最大规模糖尿病预防研究高血糖者约占总人数的2/3,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并
3、高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）,Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,509,相对比例(%),Navigator研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖,接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830,相对比例(%),67.7%,NGT I-IFG IGT T2DM,GAMI研究：AMI患者伴发高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35%,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,
4、高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心n=4961中心类型：47%医院心内科病房 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月,欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）,n
5、=5377（冠心病就诊）,未确诊冠心病(75),原发病为糖尿病(341),4961,不满足调查设计要求 n=416,调查设计,OGTT 人群(n=1,920),全部入组人群(n=4,961),超过1/2 存在高血糖,超过2/3 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊,欧洲心脏调查结论,高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖
6、的情况,目的：确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查,入组人群,OGTT 人群(n=2,263),全部入组人群(n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊,空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常,n2157,空腹血糖7.0mmol/L,OGTT检测,冠心病患者,中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要,在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断
7、的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高,糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的防治,主要内容,East-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高,18年随访结果冠心病界定标准:心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡HR 1.9(1.4-2.6),
8、男性冠心病死亡 HR 1.5(1.0-2.2),女性冠心病死亡 HR 3.5(1.8-6.8),East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1),East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高,18年随访结果,GAMI研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关,GAMI 研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高,主要心血管事件发生率,（p=0.003）,PCI 治疗后，糖尿病患者远期生存率显
9、著低于非糖尿病人群,累积生存率,出院后随访时间(天),P=0.001,EHS：糖代谢异常使生存率明显降低,1年随访结果,糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的预后 糖尿病合并冠心病的临床特点 糖尿病合并冠心病的治疗,主要内容,糖尿病冠心病的临床特点,一.糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可发生在DM之前，也可与DM同时诊断或发生在DM之后。随DM病程的延长冠心病的发生率增加，病情较重，发展快，病死率高,糖尿病冠心病的临床特点,二.女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高4倍左右，
10、国内一研究同样发现冠心病组中，男性病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比例无明显差异，冠心病组和糖尿病60岁的患者比例均高于60岁者，且以高龄女性占多数.,糖尿病冠心病的临床特点,三.非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达50%-65%，临床上常被忽视易发生猝死。1、心律失常发生率高且较为严重，原因：DM致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。,2、心力衰竭增多、病情严重，原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性
11、明显减低，CO。3、心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死 原因：心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放 4、MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。,糖尿病冠心病的临床特点,糖尿病冠心病的临床特点,四.糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）的高危人群，较非糖尿病患者死亡率高2-3倍，其在急性期的预后差，ACS是糖尿病患者主要的致死原因，ACS发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：a血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高；b纤维蛋白原浓度升高；c纤维蛋白溶酶原激活物的
12、抑制物（PAI）增加，是由于甘油三酯升高和高胰岛素血症。,糖尿病冠心病的临床特点,五.糖尿病患者合并ACS不同于非糖尿病者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其是PTCA在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。,糖尿病冠心病的临床特点,六.多合并有高血压，血脂异常，高尿酸血症，高同行半胱氨酸血症，凝血异常等，更加剧ACS的发生发展。,糖尿病冠心病的临床特点,七.常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥厚（LVH）被认为是心血管病发病和死亡的独
13、立危险因子，超声心动图检查发现，DM患者LVH发生频率高，尤其在DM伴无症状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。,糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的诊疗,主要内容,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图2009.6,冠心病（CAD）,已诊断糖尿病（DM）,未诊断糖尿病（DM）,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/
14、L，可确诊为DM,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科,IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊,血糖正常半年查一次OGTT,稳定型冠心病,新诊断DM：内分泌科会诊,糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,综合治疗,糖尿病心血管病变的综合控制目
15、标,大多数非妊娠成年患者 HbA1C7.0%,BP140/80mmHg,强化血糖控制降低心脑血管事件发生,ADA和AHA共识总结三个大样本的临床研究，血糖控制对终点事件(非致死性心肌梗塞、脑卒中、大血管死亡)的影响，强化血糖控制可降低这些终点事件的发生风险,糖尿病患者严格控制血压可降低大血管病变风险,UKPDS研究入组1148例合并高血压的2型糖尿病患者，使用卡托普利或者阿替洛尔控制血压，严格控制血压组(150/85mmHg)比非严格控制血压组(180/105mmHg)的大血管并发症风险降低37%,血脂控制有益于降低糖尿病心血管疾病风险,美国TNT研究：1501例LDL-C3.4mmol/L糖
16、尿病患者，口服阿托伐他汀降脂治疗，随访4.9年后：LDL2.0mmol/L的患者发生心血管事件风险低于LDL2.6mmol/L的患者,主要心血管事件：冠心病死亡，非致命性手术后心肌梗塞，心脏骤停后复苏，致死或非致死卒中,抗血小板治疗降低糖尿病心血管疾病风险,ADA荟萃分析多个糖尿病患者口服阿司匹林抗血小板治疗的研究，抗血小板治疗可以降低心血管疾病风险,多重危险因素综合控制可降低心脑血管复合事件发生率,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,复合事件：非致死性心梗、脑卒中或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,STENO-2
17、研究结果：,2型糖尿病降压治疗的临床决策路径,*健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡等,2型糖尿病降脂治疗的临床决策路径,饱和脂肪、反式脂肪和和胆固醇摄入 n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇摄入减重、增加体力活动,2型糖尿病抗血小板治疗的临床决策路径,糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,1 早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管 理的核心策略2 纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）3 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素 4 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,1 关注全血脂谱变化
18、（TG、TC、LDL-C、HDL-C）2 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）3 血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）4 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）5 高危人群进行调脂干预治疗,糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高,糖尿病合并冠心病再血管化治疗,-CABG or PCI?,CABG治疗受患者血管病变特点影响小 动脉桥10年通畅率在90%以上 CABG围手术期并发症往往较高，住院时间长 患者痛苦较大 CABG的脑卒中和房颤发生
19、率较高,CABG 优劣之处,糖尿病合并冠心病再血管化治疗,-CABG or PCI?,PCI治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少 多支血管病变合并有左主干或CTO，很难实现完全血运 重建，影响远期预后 糖尿病患者DES再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血 栓形成的风险,PCI 优劣之处,糖尿病合并冠心病再血管化治疗,-CABG or PCI?,糖尿病合并冠心病再血管化治疗,-CABG or PCI?,若患者存在复杂病变，PCI实现完全血运重建困难时，可考虑行CABG 若患者全身状况差，不能耐受全麻手术，则应考虑行PCI 若患者预期寿命较短或高龄，PCI亦是较佳选择,1.充分评估患者病变和
20、状况,糖尿病合并冠心病再血管化治疗,-CABG or PCI?,糖尿病患者术后血栓风险较高，需坚持双联抗血小板治1年以上，对不能耐受双联抗血小板治疗者，应该建议其行CABG,2.充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性,小 结,糖尿病增加心血管疾病风险，合并心血管疾病增加糖尿病死亡率高血糖是促进大动脉粥样硬化进展，加重心肌缺血，增加心血管疾病风险的主要原因之一与糖尿病相关的心血管危险因素有高血糖、高血压、血脂紊乱、凝血因素增加等，故应对多重危险因素进行早期干预和长期治疗：早期积极控糖并维持长期的良好控制能降低心血管病变发生率，带来长期获益严格控制血压不超过140/80mmHg调脂及适当抗血小板治
21、疗,患者系68岁男性，以“恶心呕吐2小时”为主诉来诊。患者2小时前无诱因下出现恶心呕吐，无腹痛、腹泻无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。在当地给胃复安等药物治疗，效果欠佳，遂来诊。既往有高血压病史5年，最高达180/100mmHg平素口服硝苯地平控释片等药物，血压控制在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，间断口服降糖药物，血糖控制欠佳。无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。有吸烟史40年，20支/日，未戒烟。,病例分享,查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对
22、光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。,病例分享,结合患者有糖尿病病史，恶心呕吐需警惕糖尿病酮症酸中毒；同时要注意“糖尿病是冠心病等危症”，警惕无痛性心肌梗死1.心电图；2.完善血糖、心肌酶谱、肝肾功能、淀粉酶等血生化；,病例解析,ECG提示窦性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5导联ST段弓背向上抬高约0.2-0.4mV。血糖23.6mmol/l.尿常规：Glu（4+）、尿酮体（3+）；心肌损伤标记物：肌钙蛋T223pg/ml.(0-
23、100)血气分析：PH7.25，(7.35-7.45)氧分压90mmHg，BE-10mmol/l.(剩余碱）+-3,病例解析,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能I级（killip分级）2.2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒3.高血压病3级，极高危组,立即给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、胰岛素静滴等治疗，请心内科会诊。2h后患者血糖水平降至13.2mmol/l,给予改用葡萄糖注射液加胰岛素静滴维持，在生命体征稳定情况下行急诊PCI，于左前降 支及回旋支各 植入支架1枚，转入CCU进一步治疗。,讨论,糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者合并冠心病的发病率明显高于非糖尿病患者，心
24、血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是内科急症，起病时患者胸痛症状往往不典型，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神经功能紊乱，加之老年患者痛阈增高、心肌细胞退行性变，这些因素都可以导致胸痛症状不明显。该患者入院时因代谢性酸中毒而出现呕吐，DKA时降低心肌收缩力，导致心功能减退而致心悸胸闷症状。且DKA时机体处于应激状态，心肌细胞能量代谢增加，引起心肌耗氧量增加，同时体内儿茶酚胺等水平增加，可引起冠脉痉挛，进一步导致心肌缺血缺氧，这是病程中诱发心肌梗死的因素之一。而在处理过程中，如果不注意心电图的变化，常常会因为处理DKA而导致AMI的误
25、诊误治。,讨论,在治疗中，DKA和AMI存在一定的矛盾，需要注意：.因患者急性心肌梗塞心肌收缩力减退，宜控制补液量及速度，否则容易诱发心力衰竭，根据患者肾功能、电解质及尿量进行调整，注意心电监护观察生命体征变化；.应用小剂量胰岛素静滴，动态观察血糖变化，血糖不宜降低过快，以免影响心肌代谢，加重心肌缺血缺氧；.积极纠正酸中毒，但是注意谨慎补碱；.供氧，改善心肌供氧；,讨论,.有感染的要积极抗感染；.纠正水电解质紊乱，防治心肌梗死导致的心律失常；.根据患者心率及血压等生命体征，适时加用受体阻滞剂以及ACEI、ARB类药物，改善心肌重塑；.积极防治肾功能衰竭、呼吸衰竭等并发症；.在稳定生命体征基础上
26、，如条件允许，可根据发病时间早期行PCI术进行心肌再灌注治疗；.进行健康宣教，要求患者戒烟，减少冠心病危险因素。,讨论,本例患者起病症状隐匿，胸痛症状不典型，但经过心电图，心肌损伤标记物等基本检查后，及时确诊并进行积极干预，患者得到PCI治疗，达到最大程度临床获益。临床医生应该加强对病史的全面分析，不断强化糖尿病是冠心病等危症的这一认识，不能忽略心电图等常规检查，从而减少误、漏诊，全面改善患者预后。,延伸讨论1-重视心电图,急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，心中时刻要有这根弦，小心驶得万年船。,
