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1、有机磷中毒后迟发神经病,航空总医院神经内科 李剑,病史,患者，女性，43岁。主因“肢体无力2年”来院就诊。患者2年前，与家人生气后自服“敌敌畏”（具体剂量不详），出现昏迷，经治疗病情完全好转。2周后出现四肢无力麻木，当时查体四肢肌力3级，四肢腱反射消失，经营养神经等治疗，双上肢症状好转，遗有双下肢无力，逐渐出现双下肢僵硬。,既往史,否认糖尿病病史。高血压病史。否认他药物及毒物接触史。否认前驱感染史。,入院查体,内科查体：发育正常，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，颅神经查体未见明显异常。肌力：双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4级，远端肌力2级。肌张力：双上肢肌张力正常，双
2、下肢肌张力高 腱反射：左上肢腱反射（+），右上肢腱反射（+），双下肢腱反射（+）。双侧踝阵挛阳性。双侧病理征未引出。无明显感觉障碍。,辅助检查,血尿便常规（）。肝肾功及肌酶谱正常。头颅MRI：右侧基底节陈旧性脑梗死。神经传导：双下肢周围神经损害（运动轴索损害为主）。胸椎MRI：胸椎退行性变。,疾病过程,发病时 发病2周后 发病2年后,临床特点,定位诊断,1、双侧锥体束：患者以肢体无力为主要表现，查体见双下肢近端4级，远端肌力2级，双下肢肌张力高，左上肢腱反射（+），右上肢腱反射（+），双下肢腱反射（+），双侧踝阵挛阳性，定位在双侧锥体束。2、周围神经：根据神经传导结果，定位在周围神经。,运动神
3、经元病？有机磷中毒后迟发神经病？亚急性联合变性？痉挛性截瘫？,一元论,二元论,有机磷中毒后迟发周围神经病基础上合并脑梗死？合并颈椎病？,如何定性？,一元论,1、运动神经元病：,除外,一元论,2、有机磷中毒后迟发周围神经病：,待定,一元论,3、亚急性联合变性：,除外,一元论,4、痉挛性截瘫：,除外,二元论,基础：有机磷中毒后迟发周围神经病：1、有机磷中毒史；2、2周后出现四肢麻木，查体提示四肢肌力减退，腱反射消失；3、神经传导：运动轴索损害。,二元论,合并症：多发脑梗死：支持点：1、患者高血压病史；2、双侧锥体束；不支持点：头颅MRI：右侧基底节陈旧性脑梗死。,除外,二元论,合并症：颈椎病：支持
4、点：双下肢无力，双侧锥体束征阳性；不支持点：无双上肢受损表现。,除外,有机磷中毒后迟发性周围神经病（OPIDP)是一种少见的疾病，我国2000-2010年，文献报道503例，在非职业性中毒性周围神经病中占52.8%.,临床表现,一般发生于有机磷中毒后1-3周内。主要为周围神经末梢感觉及运动轴索性损害，也可无感觉障碍。临床表现为小腿疼痛、双足麻木，肢体无力，特别是远端肢体无力，严重病例可出现肢体远端肌肉强直痉挛。随着周围神经的恢复，可表现出中枢神经系统损害，包括腱反射亢进及痉挛步态。,病理表现,以运动神经受累为主，神经病理特征为轴突化勒变性，周围神经远端的轴索肿胀变性，轴索内聚管囊样物形成，髓鞘
5、变性脱失，肌肉去神经变性，肌肉萎缩，肌肉组织由结缔组织和脂质取代。,病理表现,脊髓侧索(皮质脊髓束的远端)、脊髓小脑束末端、脊髓背侧感觉传导束的轴索肿胀变性，轴索内聚管囊样物形成，髓鞘变性脱失。,病理表现,病理表现,电生理表现,运动纤维为主。表现为运动纤维波幅降低，传导速度可以正常范围，符合轴索受损表现。,发病机制,具体发病机制不详，目前的研究可能与以下因素有关。,一、神经病靶酯酶(NET)的抑制和老化,1、NET存在于脑、脊髓、周围神经以及非神经组织如脾细胞、肌肉和淋巴细胞中。2、由1327个氨基酸残基组成的多肽，含有三个环核苷酸结合域的N-端调控区域和拥有酯酶活性的C-末端催化区域。3、催
6、化内质网膜卵磷脂脱酰基成为可溶性的物质甘油磷酸胆碱、脂肪酸，调节磷脂代谢。,一、神经病靶酯酶（NET)的抑制和老化,NTE的失活会使卵磷脂降解为甘油磷酸胆碱的量减少，其缺乏可能导致卵磷脂的异常堆积，破坏卵磷脂的动态平衡，干扰正常的细胞膜脂质的自动调节机能和流动性，影响轴突传输。,一、神经病靶酯酶（NET)的抑制和老化,二、Ca/钙调蛋白依赖和环磷酸腺苷(cAMP)依赖的蛋白激酶途径,OP诱导的Ca2+/钙调蛋白依赖和环磷酸腺苷(cAMP)依赖的蛋白激酶活性的持续增加会引起微管蛋白及微管相关蛋白-2过磷酸化，微管蛋白及MAP-2的过磷酸化干预神经元微管的组装，最终可能导致神经元细胞骨架破坏微管蛋白堆积以及轴索变性。,三、细胞骨架蛋白分解的机制,细胞骨架蛋白降解产物的堆积，包括微管和神经丝(NF)，已经被认为是OPIDN的标志，可以导致轴索运输障碍轴索变性。,三、细胞骨架蛋白分解的机制,治疗,目前无特殊治疗，主要为对症治疗及康复训练。钙拮抗剂维拉帕米和神经节苷脂可能有效，但在人类尚无证据。动物试验中大剂量的甲强龙和氟羟氢化泼尼松对组织病理学有改善。,神经传导：运动轴索损害,双下肢肌力减退，肌张力高，腱反射亢进,早期四肢无力，后期出现双下肢无力僵硬,有机磷中毒史,定性诊断：有机磷中毒后迟发神经病,
