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1、实验十 有机磷酸酯类中毒及其解救,1995年3月20日，邪教“奥姆真理教”成员在日本东京地铁施放了一种毒气，共使12人丧生，5000多人受伤，请问该毒气名称是什么？,教学内容,1、观察动物中毒症状。2、观察注射解救药后中毒动物的症状变化并比较它们疗效的差异。联合用药的优点。3、总结并分析实验现象。,农药有很多种类，最常见的农药中毒有：1、有机磷酸酯类农药 甲胺磷等2、氨基甲酸酯类 克百威（呋喃丹）等3、拟除虫菊酯类 溴氰菊酯（敌杀死）氰戊菊酯（速灭杀丁）等,拟除虫菊酯类农药 蚊香、电蚊片、杀蟑螂药中含有（国家允许）。毒性较低。但无特效解毒药。,推荐农药毒性博览一书（全面介绍了常见二十多类农药的
2、中毒表现、解救措施等）。同时从互联网查找收集相关资料，才利于临床工作。,思考题：乙酰胆碱酯酶具有什么作用？其活性的改变会对人体产生哪方面的影响？,ACh合成：胆碱+AcCoAACh贮存：囊泡释放：胞裂外排量子化释放消除：AChE,乙酰胆碱(Acetylcholine，ACh),瞳孔（人）,瞳孔（兔）：已明显缩小，正常者基本达边缘,思考题：能抑制胆碱酯酶活性的物质（即抗胆碱酯酶药）有哪些？,抗胆碱酯酶药分为两大类：易逆性：如新斯的明，毒扁豆碱，美斯的明难逆性：又有两类1、有机磷酸酯类2、氨基甲酸酯类,有机磷酸酯类1、医用：乙硫磷，丙硫磷（用于治疗青光眼）2、杀虫剂：对硫磷，乐果，敌敌畏，敌百虫、
3、甲胺磷等3、战争用：沙林、塔崩等,难逆性胆碱酯酶药的中毒机制,有机磷酸酯类药+乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶活性乙酰胆碱在突触间隙浓度乙酰胆碱过度兴奋突触后膜M，N受体中毒症状,解救中毒的用药,M胆碱受体阻断药：阿托品等(课中思考题：为何临床不用N胆碱受体阻断药，如琥珀胆碱、筒箭毒碱等呢？）胆碱酯酶复活药：氯解磷定、碘解磷定等,实验操作1、动物称重；观察正常活动：形态、活动能力、呼吸、唾液、瞳孔、肌张力等。中毒前后瞳孔测量应保持向光性的一致。2、动物中毒：耳缘静脉注射6.5%敌百虫溶液1.3ml/kg（静脉注射不成功，可腹腔注射）给药后密切观察上述指标的变化情况（一般给药后1520分钟
4、出现中毒症状，如未出现中毒症状再给0.5ml/kg）,1、敌百虫刺激性大，要固定好家兔，需三人合作2、针头刺入角度要小，刺入血管后再平行插入1厘米左右3、拇指紧压针身，推药时图中食指和中指不能紧压血管。（或食指放在耳朵下面）,3、中毒的解救：（出现M+N中毒症状后）甲兔：耳缘静脉注射（或肌内注射）硫酸阿托品1ml/kg（快）。继续观察。耳缘静脉注射（慢）（或肌内注射）氯解磷定0.2ml/kg。继续观察。乙兔：耳缘静脉注射（慢）（或肌内注射）氯解磷定0.2ml/kg。继续观察。耳缘静脉注射（或肌内注射）硫酸阿托品1ml/kg（快）。继续观察。,耳缘静脉注射不成功时:1.敌百虫溶液:可腹腔注射，量
5、稍大2.氯解磷定:可肌内注射3.硫酸阿托品:肌内注射,1、家兔敌百虫中毒后，出现的中毒表现与理论吻合吗？观察到大汗淋漓吗？2、阿托品、氯解磷定解救效果有何差异？有机磷脂类农药中毒时需两药合用吗？为什么？,课中思考题：为何临床不用N胆碱受体阻断药，如琥珀胆碱、筒箭毒碱等呢？原因：1、氯解磷定能迅速解除N样症状，但具体机制不明，也有人认为是氯解磷定导致乙酰胆碱浓度降低，乙酰胆碱不能激动N胆碱受体。2、琥珀胆碱、筒箭毒碱安全范围小，易发生过量中毒死亡。,小结,轻度中毒：M样症状，表现瞳孔缩小，流涎、呼吸加快、大小便失禁（家兔汗腺少，观察不到：大汗淋漓）中度中毒：M样症状，N样症状都有重度中毒：三者都
6、有（M、N、CNS)（结论：使用M样症状、N样症状、CNS症状，不用再描述具体症状）,ACh增多的特异性体征是：1、瞳孔缩小2、腺体分泌增多 大汗淋漓、流涎等3、肌束震颤（即有机磷脂类等中毒的特异性体征）,补充:目前导致体内Ach增多的情况有1、有机磷农药中毒2、氨基甲酸酯类农药中毒3、易逆性抗AChE药：如新斯的明、毒扁豆碱中毒4、单独注射Ach（非常罕见）,解救方法1、脱离中毒环境2、清除毒物减少吸收：（洗、吐、泻）洗：皮肤吸收者：用清水或肥皂水或生理盐水清洗。口服吸收的反复洗胃,口服吸收的反复洗胃，常用SB溶液、高锰酸钾溶液、生理盐水、清水洗胃,注意：敌百虫中毒不能用肥皂水清洗也不能用碳
7、酸氢钠洗胃，因会变为毒性更强的敌敌畏，对硫磷不能用高锰酸钾溶液洗胃，因变为对氧磷毒性更强,注意：中毒物质不明，无洗胃禁忌者均可用温开水洗胃，绝大多数情况下亦可选用生理盐水，待毒物性质明确后，再用对抗剂洗胃。,但汞中毒（包括有机汞农药）禁用生理盐水洗胃，因可生成氯化汞，增加汞的吸收，中毒加深。口服汞中毒者，以吸附毒物误服汞盐患者应立即用鸡蛋清、牛奶或豆浆等灌胃，也可用0.2%0.5%活性炭、温水洗胃洗胃。同时可给50%硫酸镁40ml导泻。,茶叶水：含有丰富鞣酸，具有沉淀重金属及生物碱等毒物的作用,注意：不是所有口服中毒者均能催吐、洗胃！强酸及强碱口服中毒者，均禁催吐、洗胃。1、口服强酸中毒：禁催
8、吐、洗胃，禁用碳酸氢钠，以免引起穿孔。尽快服生蛋清、牛奶、豆浆及植物油，以保护食道、胃粘膜。2、服强碱者可用食醋中和。如一时没有，则牛奶、生鸡蛋、植物油等口服。,即牛奶、生鸡蛋、植物油等口服，可用于不论哪一种腐蚀剂口服中毒（如强酸及强碱口服中毒）。,1、强酸类药物：浓盐酸、浓硫酸等2、强碱类药物：氢氧化钠，氢氧化钾，氧化钠，氧化钾等,催吐导泻：甘露醇/硫酸镁。注意：昏迷者禁用硫酸镁,3、对症处理4、给解救药：M胆碱受体阻断药：如阿托品、山莨菪碱等。（机理：阻断M胆碱受体）胆碱酯酶复活药：常用碘解磷定（PAM-I），氯磷定(PAM-Cl)有机磷+AchE磷酰化AchE 失活+PAM 磷酰化PAM
9、+AchE 复活,一、M胆碱受体阻断药：如阿托品等，能迅速缓解M样症状，对N样症状无效。二、氯解磷定：能迅速缓解N样症状，机制不明。通过降低乙酰胆碱浓度缓解M样症状，但起效较慢。三、两类药合用能迅速缓解M、N样症状,注意：在临床工作中，接诊后一旦确诊为有机磷酸酯类农药中毒，首先给予解救药，才能提高抢救成功率，然后在应用解救药的前提下，择机进行毒物的清除。,解救药用药原则：早期，足量，反复（两类药均需），联合用药,早期：避免老化足量：严格按剂量给药反复：应达到阿托品化：瞳孔扩大，皮肤干燥，颜面潮红，唾液分泌减少，肺湿啰音减少。阿托品化后尚需反复应用阿托品，轻度中毒：5天左右，中度中毒：7天左右。
10、重度中毒：10天左右联合：阿托品和胆碱酯酶复活药合用,哪种植物中含有阿托品、东莨菪碱？可暂时用于有机磷酸酯类农药中毒（尤其在缺医少药的农村）？,洋金花,曼陀罗（左）及洋金花（右）,曼陀罗（洋金花）,氯解磷定(PAM Cl)：可肌注、静注、静滴（碘解磷定：可静注、静滴，不能肌注）不良反应较碘解磷定少，偶有嗜睡、眩晕、恶心、视物模糊，但和碘解磷定一样如用量过大或注射过快可致呼吸抑制、抽搐。（故目前氯磷定较碘解磷定常用）,碘解磷定(PAM）剂量过大或注射过速可引起视力模糊、复视、眩晕、乏力、心动过缓，严重者可发生阵挛性抽搐，甚至引起呼吸衰竭。忌与碱性药物配伍。对碘过敏者及氨基甲酸酯类农药中毒者禁用。
11、,思考题在其他情况下发生阿托品过量中毒，任选新斯的明、毒扁豆碱、毛果芸香碱其中之一来对抗阿托品中毒，但在有机磷农药中毒基础上发生阿托品严重过量中毒为什么禁用新斯的明和毒扁豆碱来对抗阿托品过量中毒？为什么可应用毛果芸香碱？,阿托品用量过大可致中毒：表现为欣快、好动、谵妄、皮肤干燥、体温升高、抽搐甚至昏迷，死亡等。发生阿托品严重中毒时，可应用毛果芸香碱拮抗至阿托品化（即阿托品轻度中毒），即停用毛果芸香碱，隔一段时间后继续用阿托品对农药中毒治疗。,在有机磷农药中毒基础上发生阿托品过量中毒，这种特殊情况下，不能用新斯的明和毒扁豆碱来对抗阿托品中毒，因为两者和有机磷农药均可抑制胆碱酯酶，病人很易从阿托品
12、过量中毒重新转入农药中毒（两种中毒的表现完全相反），治疗变得困难。这时可用毛果芸香碱，因其对胆碱酯酶无抑制作用。,补充:复方氯解磷定注射液（军转民用产品）组成：阿托品氯解磷定贝那替秦对有机磷酸酯类中毒引起的M样、N样和中枢神经系统症状均有较好的对抗作用。特点：起效快，疗效较显著。,疗效较显著的原因：贝那替秦（苯那辛）与阿托品一样，均为M受体阻断药，但其较阿托品易进入中枢神经系统，迅速缓解中枢神经系统症状，故疗效较显著。故贝那替秦称为中枢抗胆碱药，阿托品称为外周抗胆碱药。复方氯解磷定注射液亦称解磷(复方)注射液,有机磷酯类农药及氨基甲酸酯类农药:均能抑制AChE的活性。两者的中毒表现、解救措施有何异同？,1、有机磷农药：与AChE的羟基结合，从而抑制AChE的活性。2、氨基甲酸酯类农药:与AChE的羧基结合，从而抑制AChE的活性。故AChE复活药不能恢复AChE的活性，反而抑制AChE的活性，故禁用。两者急救共同点：均可应用阿托品，大部分均可应用SB洗胃,新斯的明、毒扁豆碱中毒时，因它们抑制胆碱酯酶的时间较短，故仅应用阿托品救治，而不用胆碱酯酶复活药。,家里应常备有1、阿托品片、针：预防有机磷农药、氨基甲酸脂类中毒2、季德胜蛇药：毒蛇、蜈蚣、马蜂、蜜蜂或不明毒虫。（外敷加内服）(雄黄、石灰粉可以驱蛇）3、黄连素：腹泻,
