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1、糖尿病自主神经病变,内分泌科 傅强,自主神经的生理基础 自主神经病变的临床特点 诊断方法治疗,自主神经,是周围神经系统的一部分 调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分,自主神经系统的功能特点,一、交感神经与副交感神经的拮抗作用 交感、副交感对于接受双重神经支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种拮抗作用是相辅相成的。交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌。副交感神经兴奋时常伴有胰岛素的分泌。,从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量
2、储存，这两者也是相辅相成的。,自主神经系统的生理效应,结构 交感神经系统 副交感神经系统 虹膜 瞳孔扩张 瞳孔收缩 唾液腺 减少粘液分泌 增加粘液分泌 口/鼻 减少粘液分泌 减少粘液分泌 心脏 增加心率和心力 减少心率和心力 肺 放松支气管肌 收缩支气管肌,结构 交感神经系统 副交感神经系 胃 蠕动减慢 分泌胃液，蠕动加快 小肠 蠕动减慢 加快消化 大肠 蠕动减慢 分泌和蠕动加快 肝 加快肝糖原向葡萄糖转化 肾 减缓尿液产生 加快尿液产生 肾上腺髓质 分泌去甲肾上腺素和肾上腺素 膀胱 膀胱壁放松 膀胱壁收缩 尿道括约肌收缩 尿道括约肌松弛,发病概况,自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发
3、病率高达17-78。自主神经病变诊断、治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50，其中心源性猝死占28。（2011年数据）,糖尿病自主神经病变临床特征,心血管系统消化系统 呼吸系统 泌尿生殖系统 瞳孔汗腺,心血管系统自主神经病变,心率异常 包括静息性心动过速，心率变异性减小和心率固定。DM患者的静息心率比正常人平均增加约10次，个别可达130次/min，夜间心率减慢较少，心率变异性减少，与早期迷走神经受损有关。后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次/min，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应，如用心
4、得安或阿托品后，心率减慢或增快不明显。,体位性低血压,患者从卧位起立时，收缩压下降30mmHg和（或）舒张压下降20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。常伴有头晕、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。体位性低血压的产生，主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损，导致反射性的血管收缩功能丧失。同时血清去甲肾上腺素释放减少。,无痛性心肌梗死,患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血可达64.7。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。无痛性心肌缺血或梗死影响及时识别，甚至延误治疗。不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、
5、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿病患者无痛性心肌梗死的可能性。,心脏功能下降,1、患者静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降主要受副交感神经功能异常的影响。2、血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致心室舒张功能异常。主要受交感神经功能异常的影响。3、患者往往同时有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在运动负荷、低血糖、服用B受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭。,心源性猝死,患者因各种应激如感染、手术、麻醉等可导致猝死。临床表现为严重的心律紊乱（如心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害，心脏交感神经支配失衡，导致Q-T延长，
6、还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重新律失常及猝死。,消化系统,胃轻瘫综合征:自主神经受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。胆囊收缩功能异常:胆囊增大，且收缩功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可引起胆结石，并出现相应症状。,排便异常:腹泻与便秘交替出现,小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或吸收不良。大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，常出现夜间腹泻伴大便失禁。,泌尿生殖系统,神经源性
7、膀胱 膀胱收缩无力相当常见，约占DM患者40-60。早期多无症状，检查可有残余尿增加，晚期出现尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性或无张力型膀胱。容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。,阳痿1、阳痿为常见症状，可达40-60。2、副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。3、交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性表现月经不调，性冷淡。,呼吸系统,呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸抑制，引起低氧血症，有时伴杵状指。原因与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神
8、经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢活动降低有关。有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。,糖尿病性泌汗异常与皮肤温度异常,表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗，进食时头颈部大汗（味觉性出汗），有60DM患者最终将出现排汗障碍。正常人皮肤温度从头到足渐降，而DM患者此种温度梯度不明显，甚至相反。这是由于外周血管去交感神经支配引起血管舒张动静脉分流开放，可伴有静脉潴留。,无证症状性低血糖,常见于部分胰岛素依赖性糖尿病患者，低血糖时无典型的临床表现。可迅速出现昏迷。其原因除交感神经病变儿茶酚胺分泌减少，对胰岛素引起的低血糖反应低下外，同时因胰高血
9、糖素较低，可引起血糖徒降。,其他,瞳孔改变：少数患者可出现瞳孔缩小，对光反射及辐辏反射渐弱或消失。,诊断,一、心脏交感神经功能试验 1、Ewing法：立位血压：静卧后5秒内站立，正常值收缩压下降10mmHg，若收缩压下降20mmHg以上，自主神经病变可能性大，若下降30mmHg为阳性。2、握拳实验：最大持握力的30.持续5min时测血压，计算与实验前的舒张压差，正常值16mmHg；10mmHg为阳性。,二、心脏副交感神经功能试验,用Holter和动态血压测DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠时的平均心率差减少以及血压的昼夜差别显著降低,心率变异性,心率变异性（HRV）是指逐
10、次心搏间期的微小差异，它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。心率变异性分析是一种量化标测，即通过测量连续正常R-R间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。,胃肠道自主神经病变,检查评价胃轻瘫、胃运动方法主要有以下4种。一、X射线法 服用液体钡餐后3h，胃中仍有钡剂停留为异常。该法在一定程度上了解胃排空，因受精确性的影响及X线曝光量的限制，有一定局限性。,二、放射性同位素法,1、固体用99mTc硫酸胶标记，
11、或测定食物半排空或全排空时间（GET），效果良好。2、液体、固体食物排空同时观察 固体食物由99mTc标记，液体由113 12D TPA标记，同时观察固体、液体排空。3、液体排空 在白开水内加99mTc硫化锡胶，动态扫描，标出排空时间。同位素扫描为计量方法，不受胃形态的影响，目前被认为是观察胃排空的“金标准”。但因受仪器性能的影响，不易区别十二指肠反流，且价格昂贵不易推广。,三、实时超声显像法,1、容积法 沿胃长轴作一系列横切面，计算整个胃体积，较繁琐，受气体干扰明显。2、胃窦面积法取平卧位或肘膝位，测得空腹胃窦面积So，进食后多时点测定胃窦面积Sn直至胃窦面积恢复到空腹大小的时间距，或进食后
12、至液餐图像完全消失时间距为胃排空时间（GET）。3、胃窦体积法测定A、B、C三径，算出胃窦体积，从胃窦体积变化，观察排空时间。,四、其他,胆囊收缩功能测定：患者禁食12h，晨空腹、仰卧、平静呼吸，于右肋间或肋下以B超扫描胆囊最大长轴切面面积，口服胆囊收缩剂20甘露醇100ml后，1h后再次测定胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，小于30为收缩不良。,膀胱功能检查,主要有4种：1、膀胱超声；2、排尿图、3、尿流动力学、4、静脉肾盂造影。,自主神经病变的治疗,已有严重神经病变的糖尿病人，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经
13、病变有良治疗作用。,针对发病机制的治疗,一、血管扩张药 根据自主神经缺血缺氧学说，可使用血管扩张剂：前列地尔E，如凯时等，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体阻断剂(ARB)，可改善受损神经功能。二、营养神经药物 甲钴胺：可促进神经细胞核酸、蛋白的合成，促进神经轴索的再生及髓鞘的形成。神经节苷（GA），GA是神经细胞膜的组份，在神经冲动的传递和神经受体功能方面其重要作用。,三、免疫抑制剂 最近有研究提出自身免疫损伤可能参与神经病变的发生，有报道用免疫抑制剂治疗可以改善自主神经功能。,对症治疗,心血管系统对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酎情选用硝酸盐类、他汀类调脂
14、药、血管紧张素抑制剂、阿司匹林、双嘧达莫、尼莫地平、复方丹参滴丸等。,体位性低血压,停用利尿剂、抗高血压药、抗心绞痛药、镇静剂、抗忧郁药。9-a氟氢可的松、拟交感神经药：甲氧安福林/麻黄素，也可用弹力长袜和中药参麦散（人参、麦冬、五味子）。,消化系统-胃肠动力障碍胃轻瘫治疗,1、少量多餐，2、多巴胺受体激动剂：胃复安 5-20mg，餐前30分钟服用，吗丁啉10mg 3次/日，餐前30分钟。3、胃动素受体激动剂：红霉素 250mg 3次/日，4、胃食管反流：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂、西沙比利、莫沙必利。5、空肠造瘘。,泌尿生殖系统,阳痿：血管扩张剂，甲钴胺、性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。膀胱功能障碍：如低张性膀胱、排尿无力、尿潴留、残余尿量增多等则采用定时排尿，对严重排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩、或新斯的明注射。必要时则需导尿，保留尿管或膀胱造瘘，由泌尿外科治疗。,小结,糖尿病自主神经病变是常见并发症 隐匿性、复杂性、危害性是其临床特征 诊断手段有限、误诊、漏诊率高 治疗方法不多，疗效不确切 提高对疾病认识的重要性,
