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1、机器人辅助下腹、盆腔手术麻醉管理,复旦大学附属中山医院麻醉科 仓静,机器人辅助手术的发展,20世纪70年代，机器人开始被研究并运用于美军的军事医疗领域20世纪80年代，基于工业平台的机器人Puma、NeumMate陆续诞生，主要用于手术过程中的导向定位1994年，美国Computer Motion公司推出了能够用于微创手术的医用机器人产品Aesop（伊索）1996年，Computer Motion公司的ZEUS（宙斯）机器人外科手术系统问世,机器人辅助手术的发展,1999年，Intuitive Surgical 公司成功地开发出Da Vinci Standard（达芬奇）手术机器人系统2006
2、年，第二代达芬奇系统（da Vinci S）出现2009年，第三代达芬奇系统（da Vinci Si）进一步升级，占据市场主导地位2014年，第四代达芬奇系统（da Vinci Xi）被FDA批准投入使用,集成了图像导航技术、机器人定位、遥控操作等技术为微创外科提供了全新、高效、精准的操作平台,Da Vinci手术系统,医生控制台（console）,视频成像处理系统（vision tower）,机械臂系统（surgical cart）,第三代Da Vinci手术系统,供两位外科医生同时操作的双操控台（具有主从关系）、手术模拟训练器、术中荧光显影技术、单孔手术设备,机器人辅助手术的优势,视野角度
3、增加消除手术操作者的生理性震颤机器人“内腕”较腹腔镜更为精细灵活能够在有限的手术空间内工作减少主刀医生的疲劳可实施远程手术加速患者术后康复,机器人辅助下手术,普外科泌尿外科妇科眼耳鼻喉科手术心脏和胸外科手术,麻醉医生需关注的问题,工作空间受限特殊体位长时间人工气腹低体温,工作空间受限,机器人设备与患者连接后不易移动难以进行紧急情况下的复苏治疗可能延误对患者的治疗,机器人辅助肝脏手术的手术室布局,特殊体位,特殊体位改善术野的暴露和增加操作空间极度屈氏位（Steep Trendelenburg）膀胱截石位,特殊体位,长时间极端体位下机械臂可能对患者造成压迫甚至导致挤压伤Mills报道，泌尿外科手术
4、中与体位相关的损伤发生率高达6.6%高危因素手术持续时间过长患者一般情况较差引起病人生理功能的改变,Mills JT,et al.Positioning injuries associated with robotic assisted urological surgery.J Urol,2013,190:580-4.,长时间人工气腹,皮下气肿、气胸、纵隔积气气体栓塞高碳酸血症、呼吸性酸中毒肺顺应性减低术后肺不张,人工气腹的并发症,机器人辅助前列腺癌根治术中气栓的发生率为17.1%,UROLOGY 2010;75(3):581-584.,低体温,手术室环境温度过低麻醉对体温调节中枢的抑制长时间
5、手术术野的暴露输入室温的液体腹腔内注入冷CO2气体,极度屈氏位合并气腹对生理功能的干扰,循环系统体循环血管阻力（SVR）平均动脉压（MAP）肺动脉压（PAP）中心静脉压（CVP）心肌耗氧量,Lestar M,et al.Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in 45 Trendelenburg position.Anesth Analg 2011;113(5):106975.,极度屈氏位合并气腹对生理功能的干扰,呼吸系统肺顺应性气道压力峰值（PIP）功能残气量（FR
6、C）肺不张通气/血流灌注比例失调肺间质水肿,体位合并气腹对生理功能的干扰,中枢神经系统脑血流 颅内压（ICP）,极度屈氏位合并气腹对生理功能的干扰,其他门静脉血流内脏血流（包括肾血流）眼内压青光眼加重原来有眼压增高的老年人并发缺血性视神经病变,Weber ED et al.Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy.J Neuroophthalmol 2007;27:285-7.,术前评估,全面的系统回顾神经系统：颅内占位性病变（血管瘤、肿瘤）循环系统：心肌病、缺血性心脏病、外周血管病变、
7、严重的瓣膜返流、颈动脉及基底动脉疾病呼吸系统：COPD、肺大疱、气道高反应性疾病泌尿系统：肾功能不全内分泌系统：肥胖其他：青光眼,术中管理,血管通路：一至两条大口径的静脉通路（加延长管）术中监测标准ASA麻醉监测有创血压监测、血气分析、体温监测肌松监测特殊监测：CVP、CO、TEE（必要时）,手术开始前需再次检查所有血管通路和监护设施！,术中管理,麻醉选择：气管插管全身麻醉气道管理避免气管导管过深妥善固定气管导管术中保持头面部显露术后拔管前再次评估：气道水肿,术中管理,体位膀胱截石位神经损伤小腿筋膜间室综合征3045 Trendelenburg相关的生理紊乱胃食管返流双手限制于身体两侧神经损伤
8、血管通路不畅,术中管理,麻醉维持吸入麻醉药或者静脉麻醉药复合阿片类药物避免使用笑气维持深度肌松,Pierre AD,et al.Nitrous Oxide fraction in the carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopy under general inhaled anesthesia in pigs.Anesth Analg,2000;951-3.,术中管理,深度肌松（要求大于腹腔镜手术）提供良好的手术条件避免患者的体动消除膈肌运动伴随的腹腔内容物移动保证患者安全轻微体动即可能造成腹腔脏器或血管的损伤使用较小的气腹压力（10
9、-12mmHg）,术中管理,深度神经肌肉阻滞 维持目标：TOF=0，PTC2-3 如何实现？静脉持续输注或重复多次使用NMBAs 持续的肌松监测,术中管理,通气策略 防止呼吸机相关性肺损伤必要时切换为PCV模式气道压力峰值控制在35cmH2O以内 减少术中肺不张潮气量6-8ml/kgPEEP:4-7 cmH2O（肝脏切除术除外）吸呼比设置为1:1.5或1:1避免严重的高碳酸血症拔管前予以肺复张,Kim WH,et al.Acta Anaesthesiol Scand,2013,57:613-22.,术中管理,体温管理 持续的体温监测 空气加温毯覆盖胸部 输注的液体加温 腹腔灌注气体预加温,术中
10、管理,液体管理失血量通常少于传统腹腔镜手术尚无推荐的液体治疗方案适当限制晶体液输注减轻颜面部和气道水肿注意术中隐匿性失血：高CVP容量充足根据手术进程、术中丢失量、循环灌注情况判断患者的容量状态,术中管理,围术期深静脉血栓预防 高危因素高龄（75岁）长时间腹腔镜手术（45分钟）特殊体位导致静脉回流不畅 预防措施下肢间歇加压装置药物预防（如低分子肝素）,麻醉苏醒,机器人设备撤离后停止输注NMBAs拔管前予以肺复张维持机械通气（适当过度通气）至患者苏醒常见的苏醒延迟原因脑水肿、高碳酸血症,麻醉苏醒,严格评估拔管条件意识完全清醒自主通气满意肌肉松弛作用完全逆转气道安全套囊漏气试验听诊双肺呼吸音无异常,套囊漏气试验,吸痰套囊缓慢放气堵塞气管导管患者缓慢吸气及呼气听到漏气声表明气管导管周围有空气流动出现三凹症高度提示可能存在声门或声门下水肿术后可直接送入ICU呼吸机辅助通气1-2日,术后管理,保持床头抬高术后镇痛阿片类药物复合NSAIDs药物阿片类药物复合区域阻滞转出PACU前评估血气分析、血红蛋白体位相关神经损伤（外周神经损伤、视神经病变）术后引流量尿量,麻醉医生需关注的问题,工作空间受限特殊体位长时间人工气腹低体温,感谢聆听,
