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1、机械通气的临床应用,讨论的主要内容,1.机械通气的联结方式及转换2.临床上常用的机械通气模式3.临床上常见疾病的机械通气的应用,1.无创机械通气的连接方式 面罩与鼻罩2.有创机械通气的连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开,机械通气的联结方式,经面罩机械通气的优点,使用方便维持气道屏障和防御功能避免有创通气的一些缺点,经面罩机械通气的缺点,增加死腔 胃肠胀气 食物反流 气道漏气 颜面皮肤损伤 痰引流差 可能误吸 通气压力低,经面罩机械通气的适应症,外科手术后 COPD缓解期家庭治疗 SAS治疗 神经肌肉疾患引起呼衰 COPD和哮喘引起呼衰 心源性肺水肿 气管插管拔管后过渡 ARDS早期,面罩
2、机械通气的禁忌症,神智改变，非二氧化碳潴留引起面部创伤气道分泌物多频繁呕吐严重高血压，频繁发作的心绞疼，一周内胃手术病人不和作自主呼吸微弱或停止,经口气管插管的优缺点,优点：操作方便，用于急救,内径较大，阻力 小，便于吸痰；缺点：清醒后较难忍受，刺激口腔粘膜分泌物多，口腔护理困难，导管易脱出口腔，不易固定；留置时间：不超过1星期,经鼻气管插管的优缺点,优点：较易耐受，便于固定及口腔护理；缺点：导管较细，引流不便；压迫鼻窦，影响分泌物引流，易导致感染；留置时间：可达数周，2星期换管1次,2.是否需要更换连接方式,（1）面罩插管 神志恶化 痰液多可能阻塞气道 吸气压力过大 胃肠严重胀气 配合不佳
3、上消化道出血呕血 大咯血 颜面严重损伤 休克或呼吸衰竭无改善,（2）经口插管经鼻插管 留管时间超过7天，不符合拔管条件 经口插管因痰液阻塞导管需更换导管,（3）插管切开 需长期机械通气 痰引流不畅 反复发生呼衰,3.拔除气管导管,（1）指征 可脱离呼吸机 可自主咳嗽咳痰 无食物误吸 拔管后估计不会发生喉水肿 无上气道阻塞或已解除上气道阻 塞,（2）长期留置导管 上气道阻塞无法解除 反复呼衰 无法耐受气管切开导管堵管,（3）拔管后经面罩机械通气过渡 拔管后呼吸肌疲劳表现 拔管后明显气急 拔管后PaCO2仍高,临床上常用的机械通气模式,1.辅助/控制通气(A/C)潮气量，吸气时间，背景频率设定 适
4、用范围：心肺复苏和严重呼吸中枢抑制 者首选；神经肌肉疾病，气道 阻塞疾病等,自主呼吸微弱或无 自主呼吸的患者。,2.同步间歇指令通气(SIMV)潮气量，吸气时间，背景频率 适用范围：机械通气的脱机过程，有一定自主 呼吸能力的呼吸衰竭患者.3.压力支持通气(PSV)吸气过程中给于一定的压力辅助 适用范围：用于有一定呼吸能力(触发次数达到正常）的呼衰患者，机械通气的脱机过程，呼吸肌疲劳者.,临床常见疾病的机械通气,1.COPD呼吸衰竭的机械通气2.危重支气管哮喘患者的机械通气3.急性呼吸窘迫综合征的机械通气4.心源心性肺水肿的机械通气5.中枢性疾病的通气原则6.周围神经疾病和肌肉病变的通气原则,C
5、OPD呼吸衰竭的机械通气治疗,COPD PV曲线,FRC,COPD,N,UIP,PEEPi,P,V,FRC,FRC,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300400ml初始通气FRC较大：小VT（812ml/kg)，低压力，适当增快RR，吸呼比1：2.03.0FRC下降后,逐渐变深（1215ml/kg)、变慢(12-16次/分）FRC位置出现PEEPiPEEP对抗PEEPi的5085%，平均7cmH2O,危重支气管哮喘的机械通气,Asthma PV曲线,FRC,Asthma,N,UIP,PEEPi,重症哮喘的机械通气特点,两段一点陡直段容积显著减少重
6、症患者小至300400ml以下控制高压,防止气压伤FRC位置出现较高PEEPi因由气道痉挛及阻塞，非陷闭，PEEP对抗作用有限。采用：1.减慢呼吸频率，小于1012次/分2.延长吸呼气时间比,增加吸气流速，缩短吸气时间3.小潮气量：58ml/kg4.PEEP 3-5cmH2O,重症哮喘的机械通气特点,联结方式：用面罩过渡，经口插管通气模式：SIMV，A/C,PSV撤机：二氧化碳潴留解除，呼吸肌疲劳缓解，即进入轻中状态，即可撤机，无需哮鸣音消失，感染控制。,急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗,PV曲线,FRC,N,ALI,UIP,LIP,容积,压力,通气的原则定压通气,PEEP的设置等于或稍高于L
7、IP812cmH2O(或1015cmH2O)改善肺泡和间质水肿,降低分流量扩张陷闭肺泡保持功能残气量吸气末正压小于35cmH2O 使陷闭的肺泡开放轻度实变的肺泡复张近一步改善肺间质液的分布,适当潮气量：正常1012ml/kg高流速:递减波快：控制通气2530次/min,自主通气30次/min,可用适量镇静剂。吸呼气时间比：1:1.5左右，无效时可延长吸气时间，甚至反比通气,通气模式,首选自主性模式：PSV加PEEP可用于多数患者,频率太快时可用适量镇静剂指令性模式：定压为主PCV低氧血症较严重的患者反比通气：顽固性低氧血症,心源性肺水肿的机械通气治疗,在下列情况可考虑用机械通气,心电活动不稳定
8、：急性心梗，严重心律失常严重低氧血症：面罩吸氧，PaO260mmHg.高碳酸血症严重的基础肺疾病，或心肺功能不全先后或同时发生。严重合并症，如创伤，大手术,机械通气用于治疗心源性肺水肿的机制,改善低氧血症降低左心室的前后负荷改善冠脉循环和心肌缺血总之：比强心利尿药快和安全 注：用上机械通气后应减少扩血管药的应用,机械通气的原则,1.PEEP的设置 从0开始，短期内增加到5cmH20,若血压心率稳定，间隔20分钟增加1次，每次升高2cmH2O,可升至1015cmH2O,但平台压不要超过高位拐点。2.吸气末正压 平台压小于35cmH2o,屏气时间不超过吸气周期的10.3.流速 高流量通气，递减波4
9、.吸呼比 1：1.55.呼吸频率 指令通气时2030次/分,6.通气模式严重低氧血症者：首选定压型指令通气适量 镇静剂轻中度低氧血症或伴低血压者：PSV,SIMV,常用PSV+PEEP,撤机注意,突然撤机容易导致心脏前后负荷的突然增加，再次引发左心衰，导致肺水肿的再次发生逐渐撤机:A/C SIMV 撤机 PSV,PV曲线,FRC,N,UIP,中枢神经疾病的通气原则,1.模式：A/C2.参数设置：大潮气量（1215ml/kg),低频（1016次/分),尽量避免PEEP吸呼比：按正常设置1:22.5动脉血PH维持偏高或略高于正常3.注意事项注意测血气，防止出现呼碱（20分，1h,2h)通气不足，加大潮气量；通气过度，降低频率,并发肺水肿时，加用激素和利尿剂，避免用传统的高PEEP治疗,周围神经疾病和肌肉病变的通气原则,气道肺组织正常，非常容易配合呼吸机，不需要镇静肌松剂，否则加重病情。出现人机对抗，在排除呼吸道和联结管路阻塞的情况下，是呼吸功能的恢复，马上更换模式。呼吸肌疲劳恢复后，及早用PSV模式。,谢谢大家！,
