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1、机械通气的模式及工作原理,基本概念,反映呼吸机通气过程中气流发生的特点吸气触发（trigger）吸气控制阶段（control）呼气触发（cycle）呼气阶段（expiration）反映不同呼吸方式间的关系指令通气（mandatory）辅助通气（assist）支持通气（support）,1、吸气触发,时间触发手控触发压力触发流量触发,流量触发,基础气流,10L/min,流量触发灵敏度 2 L/min,8 L/min,2 L/min,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,2、吸气控制阶段,吸气控制压力控制容量控制流量的输送形式递减波方波递增波正弦波,压力控制,通气以压力为目标,P,Flow,V
2、,容量控制,通气以容量为目标,P,V,Flow,吸气流量波形,方波,递增波,递减波,正弦波,3、呼气切换,时间切换容量切换压力切换（压力报警）流量切换,流量切换,4、呼吸阶段,被动,临床常用的通气模式,辅助/控制通气（A/CM）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）,辅助/控制通气（A/C-MV）,是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发
3、生,辅助/控制通气模式的应用,中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤,容量控制通气,Volume Control Ventilation(VCV),容量控制通气:参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定流速flow=Vt/Tinsp如何结束吸气设置吸气时间或潮气量,容量控制通气:吸气的开始,VIM,PIM,VIM,Tb=60/f,The ventilator monitors time intervals from a specific event(for example,triggering a PIM or the
4、 transition from inspiration to exhalation.)During A/C in the absence of patient effort,the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period,as shown in figure.Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory(VIM)breath.If the patients inspiratory efforts generate
5、a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed,the ventilator delivers a PIM.,容量控制通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger)-1 to-2 cmH2O流量触发(flow trigger)-1 to-3 lpm,吸气触发的方式 压力触发,P(cmH2O),呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,吸气触发的方式 压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20 c
6、mH2O例如PEEP=0(10)Trigger sensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,容量控制通气:吸气的进行,1,2,I,容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量吸气流速恒定,由医生设定,容量控制通气:吸气的进行,P,t,Flow,t,容量控制通气 参数的设置,参数潮气量(ml)或分钟通气
7、量(l/min)吸气流速(l/min)呼吸频率(b/min)PEEP(cmH2O)FiO2(%)吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)触发灵敏度,压力控制通气,Pressure Control Ventilation(PCV),压力控制通气:参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置吸气时间,压力控制通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,压力控制通气 吸气的进行,2,3,I,压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,吸气流速为减速气流呼吸机控制预置的
8、压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量,吸气上升时间,Insp rise time,100%,压力控制通气 吸气的进行,2,3,1,吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到0,压力控制通气 吸气的结束,a,b,I,下列情况下吸气相终止:经过预置的吸气时间后达到气道压力报警上限,UPL,压力控制通气:参数设置,参数气道压力报警上限压力控制水平PEEP吸气触发灵敏度呼吸频率(b/min)吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率分钟通气量上限及下限报警FiO2(%),容量控制与压力控制的区别,
9、容量控制通气容量可控，但压力不可控应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者压力控制通气压力可控，但容量不可控人机协调性较好、改善气体分布,同步间歇指令通气及压力支持通气,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV),同步间歇指令通气（SIMV）,间歇指令间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同同步指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸增加氧耗增加呼吸功,同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用,应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气（PSV）合用克服自
10、主呼吸的阻力,SIMV+PSV,Tb,Tm,Ts,Tb=SIMV breath cycle(includes Tm and Ts),Tm=Mandatory interval(reserved for a PIM breath),Ts=Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm),SIMV(VC)+PSV,Pressure SupportLevel above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期为60Preset SIMV-rate每个S
11、IMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气,SIMV(VC)+PSV,SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气,Pressure SupportLevel above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV(VC)+PSV,在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气,Pressure SupportLevel above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV(VC)+PSV,Pressure Sup
12、portLevel above PEEP,PEEP,Trig.,如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作,则在SIMV触发窗结束后,呼吸机将给予指令容量控制通气,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV+PSV 参数设置,参数患者范围选择:成人,儿童,婴儿压力上限报警压力支持水平PEEP吸气触发灵敏度SIMV频率(b/min)潮气量吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%)分钟通气量上限及下限报警FiO2(%),SIMV与A-CMV的区别,设定呼吸机频率10次/分,10,10,10,10,10-15,20,压力支持通气,Pressure Su
13、pport Ventilation(PSV),压力支持通气 参数设置,参数患者范围选择:成人,儿童,婴儿压力报警上限压力支持水平PEEP吸气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%)分钟通气量报警上限和下限FiO2(%),压力控制通气:参数设置,如何开始吸气患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置呼气触发灵敏度,压力支持通气 吸气的进行,1,2,压力支持模式保证患者吸气过程中吸气压力维持恒定呼吸机按照预置吸气压力送气,患者决定呼吸频率及吸气时间,压力支持通气 呼气触发灵敏度,0,100%,40%,10%,10%,5%,1%,呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非
14、常重要.呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点.例如,对呼气阻力较高的患者,应将呼气触发灵敏度设置较高,以确保有充分的呼气时间,机械通气的模式,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,呼气触发灵敏度的影响,Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.,压力支持通气 吸气的开始与结束,4a,4b,UPL,3,当患者触发呼吸机时吸气开始,吸气结束:当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度)若达到气道压力报警上限,%,100,x,压力支持通气 评价,优点气道压力恒定,缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,呼吸模式,
