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1、围术期杓状软骨脱位常见原因与预防Arytenoid dislocation,大连医科大学附属第一医院麻醉科 闻庆平,2,发生率,据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了5826例气管插管患者，发生杓状软骨脱位5例，杓状软骨脱位发生率为0.085。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视。,3,杓状软骨解剖,4,杓状软骨解剖,杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关
2、节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合,5,杓状软骨解剖,底的前角名声突,声带后端附着于此底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭,6,杓状软骨脱位（AD）类型,根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位（AD）、半脱位（AS）根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位其中以左前半脱位最为常见,7,杓状软骨脱位的原因,插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当 插胃管不当特殊插管用具继发于某些系统性疾病喉部肿瘤、颈部外伤,8,插管时手法操作失误,Quick和Close 的观点一般被接受，他们认为：气管插管时喉镜片置入过深直接触及
3、杓状软骨并向前挑动喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功能障碍,9,保留气管导管时间过长,术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位,10,拔除气管导管不恰当,Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制:这种损伤不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状
4、软骨向后、外移位国内有报道5例病人术后拔管出现AD，病人自行拔管2例，插管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例,11,插胃管不当,部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致使AD有多例报道 发现连硬外麻下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为AD,12,特殊插管用具,Tadashi Usui报道在使用McCoy喉镜插管术后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成ADSzigeti CL报道光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致使用喉罩也有报道
5、出现AD，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被接触,13,继发于某些系统性疾病,长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位,14,喉部肿瘤、颈部外伤,喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位,15,杓状软骨脱位的诊断,杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳直接喉镜、支纤镜、支气管镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要,16,杓状软骨脱位的治疗方法,
6、杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位2448内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握，不宜一味追求“早”而忽视影响复位的其他因素据报道54例1020天后实施拨动复位术患者中，仍有48例患者一次复位成功,17,杓状软骨脱位的治疗方法,局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则拨动复位术成功一次局麻可实施拨动操作15次，若声音嘶哑仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和
7、吞咽。待37后再次局麻下实施手术,18,杓状软骨脱位的治疗方法,全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术一次全麻以实施13次拨动复位操作为宜。若术后发声恢复不理想，间隔1周可第2次手术患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗,19,杓状软骨脱位的治疗方法,肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，致使后环杓肌的牵拉作用下，杓状软骨复位到正常位置。,20,杓状软骨脱位的治疗方
8、法,手术固定治疗法 手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节、软骨后认为有必要手术治疗自动复位 AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明部分患者失访后，未回医院进行治疗，可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位,21,杓状软骨脱位的预防,妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快选用合适的导管拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管,22,杓状软骨脱位的预防,术中避免频繁变换患者体位禁忌不适当喉外施压选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端
9、肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史及时发现，尽早治疗,23,个人体会,环杓关节脱位后，部分患者经一次拔动可复位，但相当一部分由于发现晚要经过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者沟通，鼓励患者坚持治疗，直至治愈。,24,个人体会,插入胃管和气管插管前让患者知情同意很有必要，特别是可预见的困难插管应落实签字同意制度。要告诉病人和病人家属环杓关节脱位是气管插管的并发症之一，插管纵使很顺利也可能出现。,25,个人体会,插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的发生、发现、治疗、观察护理往往涉及多个科室，科室间应加强联系，共
10、同讨论治疗措施，做好患者工作，总结经验教训，落实预防措施。,26,个人体会,在保证导管不过深的情况下，避免过浅，避免头部的移动，避免导管的牵拉移动，固定牢靠。保证麻醉状态下，声带不受外力作用。,27,个人体会,插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，但多数终究因操作不慎所致，处理不当易酿成医疗纠纷。麻醉是个良心活，AD属于并发症，在目前医疗条件下是不可抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员可以属免责范畴。但是病人是有损害的，从我们自身来讲，如何避免发生是很重要的。,28,人要拿得起，也要放得下,拿得起是生存，放得下是生活；拿得起是能力，放得下是智慧。有的人拿不起，也就无所谓放下；有的人拿得起，却放不下。拿不起，就会庸庸碌碌；放不下，就会疲惫不堪。人生有许多东西需要放下。只有放下那些无谓的负担，我们才能一路潇洒前行。,29,谢谢大家的聆听！,
