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1、小儿常用麻醉药超说明书用药专家共识,麻醉科,超说明书用药,定义：超过药品说明书指明的适应证、适应人群、剂量、给药途径用药。两个前提：超说明书用药比注册的药物使用更符合患者利益；有循证医学证据支持其疗效和安全性。.目前我国有关超说明书用药法规尚未完善，风险较大，本文希望提供参考依据。牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准1，从证据力强、设计严谨、偏差少至证据力弱、偏差多分为五级，分别为：1a级：随机对照的系统评价研究；1b级：随机对照研究；1c级：全或无病案研究；2a级：队列研究的系统评价研究；2b级：队列研究或较差随机对照研究；2c级：“结果”研究、生态学研究；3a级：病例对照研究的系统评
2、价；3b：病例对照研究；4级：单个病例系列研究；5级：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见。,常用药物,纳洛酮,氟马西尼,NSAIDS,布比卡因,七氟烷,利多卡因,罗哌卡因,七氟烷,超说明书,说明书,凯特力：成人和儿科患者,丙泊酚,说明书乐维静，3岁以内慎用,超说明书,氯胺酮,说明书,超说明书,依托咪酯,说明书（福尔利）,超说明书,咪达唑仑,说明书：瑞太：新生儿不应使用，早产儿未气管插管格外慎重,超说明书,氟马西尼,超说明书,说明书,右美托咪定,超说明书,说明书,芬太尼,说明书,超说明书,滴鼻：12g/kg滴鼻可缓解患儿骨折、烧伤换药疼痛和术后躁动；鼻粘膜喷雾器给药增加
3、吸收减少吞咽 79（证据等级1a）；大于8岁患儿50100g芬太尼滴鼻是安全、有效的门诊镇痛方法80（证据等级4级）。儿童鞘内注射：镇痛效果改善、术后镇痛时间延长85（证据等级1b）。新生儿：用于机械通气对远期神经发育无影响86（证据等级1b）；可安全用于足月新生儿2g/(kgh)、早产儿1g/(kgh)术后镇痛87（证据等级1b）。不影响极低体重新生儿的神经系统发育 88 也有认为会导致早产儿脑损伤发生率增加89（证据等级4）。,瑞芬太尼,说明书,超说明书,滴鼻：4g/kg滴鼻复合七氟烷吸入用于 1岁7岁儿童，2min3min能达到良好的气管插管条件，无并发症发生91（证据等级1b）。瑞芬太
4、尼滴鼻复合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和 ED95为 0.36g/kg和 0.998g/kg92（证据等级1b）。2岁以下：负荷0.1g/kg，0.05g/(kgmin)维持联合2mg/kg丙泊酚用于12个月36个月烧伤患儿换药时镇静镇痛，安全有效93（证据等级1b）；极低体重新生儿及新生儿静注瑞芬太尼1g/kg2g/kg可安全用于气管插管9497；新生儿及婴儿静注瑞芬太尼0.25g/(kgmin)0.8g/(kgmin)可用于术后机械通气镇静9899（证据等级见参考文献标注）。,2岁12岁：0.5g/(kgmin)1g/(kgmin)持续静滴。也可先负荷0.5g/kg1g/kg，静推
5、时间大于60s。2岁以下:尚无临床资料，不推荐使用。,舒芬太尼,说明书,2岁以下：儿童的有效性和安全性的资料非常有限。2岁12岁：以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10g/kg12g/kg。如果临床表现镇痛效应降低时，可追加1g/kg2g/kg。禁用于新生儿。,超说明书,新生儿应用：术中反复注射5g/kg15g/kg，术后持续输注2g/(kgh)镇痛可显著降低心脏手术新生儿的应激反应，并减少术后并发症及死亡率102（证据等级1b）。蛛网膜下隙给药：1.5g舒芬太尼（0.3ml）与0.5%布比卡因2.5ml联合蛛网膜下隙给药，可安全用于剖宫产手术103（证据等级1b）。,非甾体类抗炎
6、镇痛药,说明书,布洛芬：是世界卫生组织、美国FDA唯一共同推荐的儿童退烧药，是公认的儿童首选抗炎药。,超说明书,意大利儿科协会建议164，儿科发热治疗只使用布洛芬与对乙酰氨基酚进行药物降热。世界卫生组织（WHO）165建议对于3月的患儿，只要出现轻度持续疼痛，则有必要予以布洛芬镇痛。对乙酰氨基酚是唯一能用于新生儿的解热药物，具体使用剂量应根据患儿胎龄做以调整。世界卫生组织（WHO）173允许需对新生儿，包括未足月新生儿的轻中度镇痛中使用对乙酰氨基酚。,凯纷：儿童用药安全性尚未确定,纳洛酮,说明书,阿片类中毒患儿对纳洛酮反应很强，需至少24h的密切监护，儿童：阿片类药物过量：小儿静注首剂量为0.
7、01mg/kg，如果此剂量没有取得满意效果，则应给予0.1mg/kg。可以分次肌注。必要时可用灭菌注射用水稀释。术后阿片类药物抑制效应：每隔2min3min静脉注射0.005 mg0.01mg，直到达到理想逆转程度。新生儿：阿片类药物引起的抑制，0.01mg/kg 静注、肌注或皮下注射，可重复。,超说明书,治疗休克：用于各种类型休克患儿可明显升高平均动脉压、改善症状；可能降低休克患儿死亡率122（证据等级：1a）。治疗皮肤瘙痒：随机对照使用0.25g/(kgh)纳洛酮持续输注可明显改善吗啡引起的皮肤瘙痒123（证据等级：1b）；但使用纳洛酮/吗啡混合液持续输注纳洛酮用量0.30g/(kgh)0
8、.48g/(kgh)用于小儿术后镇痛不能明显改善瘙痒症状124（证据等级：1b）。拮抗布洛芬：用于小儿布洛芬过量可改善患儿意识水平降低状态125（证据等级：5）。,琥珀胆碱,说明书,超说明书,用于轻、中度高钾血症（5.6mmol/L7.6mmol/L）未见严重不良反应134（证据等级1c）。可安全地用于16岁患儿气管插管，但近年来由于药物选择性增加，使用率下降至0.7%135（证据等级2b）。舌内注射可用于治疗小儿喉痉挛并提供满意的插管条件136但小儿因心律失常发生率较高不建议使用139（证据等级2b）。琥珀胆碱经骨髓腔内注射给药可提供良好的插管条件137（证据等级4）。需要增加剂量（证据等级
9、5）,罗库溴铵,说明书：仙琚,氟烷麻醉下儿童（114岁）和婴儿（1-12月）与成人相似。婴儿和儿童的起效较成人快，临床作用时间儿童较成人短，尚无充分资料推荐该药用于新生儿（01月）。推荐剂量气管插管：常规麻醉中罗库溴铵的标准插管剂量为0.6mg/kg，60s内可提供满意的插管条件；维持剂量：0.15mg/kg，在长时间吸入麻醉患者可减少至0.075mg/kg0.1mg/kg；连续输注：静脉负荷0.6mg/kg后，当肌松开始恢复时再行连续输注，在成人静脉麻醉下，维持该水平肌松的给药速度为510g/(kgh)，吸入麻醉下56g/(kgh)。,超说明书,新生儿、早产儿：随机对照研究认为可安全用于新生
10、儿、早产儿计划性气管插管，并显著提高首次插管成功率148（1b）。小儿低剂量罗库溴铵气管内插管：丙泊酚和阿芬太尼全凭静脉麻醉下，罗库溴铵0.45mg/kg可为择期日间短小手术小儿提供满意的插管条件，显著缩短苏醒时间149（1b）。但也有认为丙泊酚和瑞芬太尼麻醉的3周至4月新生儿或婴儿，复合0.2mg/kg罗库溴铵不能显著改善插管条件150（证据等级1b）。肌注罗库溴铵：氟烷麻醉下，312月婴儿和15岁的儿童分别肌注罗库溴铵1mg/kg和1.8mg/kg，肌颤搐完全抑制的时间分别是7.4min和8.9min，79min和86min后25%恢复；分别在2.5min和3min达到最满意的插管条件15
11、1（1b）。,维库溴铵,说明书：,只静脉用药10岁16岁：气管插管0.080.10mg/kg，2.53min内达满意插管状态；追加维持0.040.06mg/kg；静脉持续输注剂量为0.81.2g/(kgmin)。1岁10岁：儿童可能需稍高初始剂量，追加给药间隔也略缩短。7 周至1岁：肌张力恢复所需时间比成人长1.5 倍。对4月以内婴儿，首剂量0.010.02mg/kg，可再追加。5 月至1岁：剂量与成人相似，维持剂量酌减。与成人类似，小儿当颤搐度恢复至对照值的25%时，重复追加初始剂量的1/4 维持，不会有蓄积。小于7周：用药资料尚不完善；儿童静脉持续输注资料不完善。,超说明书,大剂量维库溴铵
12、0.3mg/kg起效时间及恢复时间均优于泮库溴铵0.1mg/kg146（证据等级3b）。,天台山：新生儿（4周以内）和婴儿（4个月以内），首剂量0.010.02mg/kg，可再追加。,顺式阿曲库铵,说明书,2岁12岁：首剂0.1mg/kg，5min10min内静脉注射；静脉持续输注：以3mg/(kgmin)0.18 mg/(kgh)的速度输注，达到稳定状态时大部分12mg/(kgmin)0.06mg/(kgh)0.12mg/(kgh)的速度连续输注即可2岁以下：暂无资料本品尚未用于儿童心脏手术中。,超说明书,2岁以下：1月23月婴幼儿0.15mg/kg基本可达满意神经肌肉阻滞，起效更快、维持时
13、间更长；血压和心率改变轻微。155（证据等级1b）；2岁以下先心术后患儿在ICU平均持续输注速率2.8mg/(kgmin)，肌松恢复较快，但不影响预后156（证据等级1b）。低温可能影响Hoffman降解，小儿（平均年龄10.8月）中低温体外循环手术时，顺式阿曲库铵的输注速率可降低60%，浅低温时可维持基础速率157（证据等级1b）。,利多卡因,说明书,局麻药：小儿个体差异，0.25%0.5%特殊情况才用1.0%溶液。MAX 4.04.5mg/kg，抗心律失常：静脉注射：s首剂11.5mg/kg，2min3min；必要时每5min后重复静脉注射1次2次，1小时MAX300mg。静脉滴注：一般以
14、5%GS配成14mg/ml泵注。在用负荷量后以0.015mg/(kgmin)0.03/(kgmin)维持。极量静脉注射：1h内最大负荷量4.5mg/kg，最大维持量为每分钟4mg。新生儿可引起中毒，早产儿半衰期长（3.16h：1.8h），慎用。,超说明书,预防小儿喉痉挛196：表面麻醉（4mg/kg）或静脉给药（12mg/kg）（证据等级1a）。喉罩静脉给药（1.5mg/kg）优于表面麻醉197（证据等级1b）。316岁患儿0.5mg/kg利多卡因可有效减轻罗库溴铵注射痛200201（证据等级1a）。大量文献认为利多卡因（0.3mg/kg2mg/kg，iv）可减轻婴幼儿丙泊酚注射痛或体动202
15、205（证据等级1b）。利多卡因（0.5mg/kg，iv）预防4岁10岁患儿静注芬太尼引发的咳嗽206（证据等级1b）。预防性使用利多卡因（1.5mg/kg，iv，随后2mgkg-1h-1维持）可减轻2岁12岁扁桃体切除患儿术后呕吐207（证据等级1b）。作为新生儿抗惊厥的二线药物208（证据等级2b）。,布比卡因,说明书,12岁以下小儿慎用。,超说明书,用于12岁以下儿童。（证据等级见参考文献标注）骶管阻滞（0.25%布比卡因1ml/kg，最大剂量15 ml）210212；（证据等级见参考文献标注）蛛网膜下隙阻滞（0.5%布比卡因0.2mg/kg0.5mg/kg）213217；（证据等级见参考文献标注）区域阻滞218（证据等级见参考文献标注）。,罗哌卡因,说明书齐鲁,尚无研究资料，不建议应用于12岁以下的儿童。,超说明书,儿童区域阻滞、骶管阻滞（0.2%罗哌卡因约1 ml/kg）226232（证据等级见参考文献）。罗哌卡因（0.5%）用于小儿蛛网膜下隙阻滞文献少233（证据等级2b）。小儿区域神经阻滞，0.2%罗哌卡因较布比卡因更安全232（证据等级2a）。,谢谢！,
