糖尿病诊治进展.ppt

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1、糖尿病诊治进展,广东省人民医院杨华章,1998年WHO的诊断标准,有糖尿病症状，随机血糖11.1mmol/L（200 mg/dl）和（或）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)，可诊断糖尿病，如血糖值在上述两者之间应进行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），若2小时(h)血糖11.1mmol/L可诊断糖尿病；如7.8mmol/L可排除糖尿病,无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需另加一项标准以确定诊断，即OGTT1h血糖也11.1mmol/L，或另一次OGTT2h血糖也11.1mmol/L,或另一次FPG也7.0 mmol/L妊娠糖尿病的诊断标准与上述相同,FPG7.0mmol/L

2、，服葡萄糖后2小时在7.8mmol/L至11.1mmol/L之间为葡萄糖耐量低减（IGT）6.1FPG7.0mmol/L为空腹血糖异常(IFG),98年WHO诊断标准和85年WHO诊断标准比较,把FPG从7.8mmol/L降至7.0mmol/L下调了诊断IGT的空腹血糖标准提出在诊断和筛查时可以用FPG增加了IFG,WHO血糖指标图示,IGT,(mmol/L),7.8 11.1,IGT,1998年WHO分型,1型糖尿病(细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏)（1）自身免疫性（2）特发性 2型糖尿病(主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗)3 妊娠糖尿病,其它特

3、殊类型,细胞功能缺陷糖尿病胰岛素功能缺陷糖尿病胰腺外分泌病引起的糖尿病内分泌疾病引起的糖尿病药物或化学物引起的糖尿病传染病引起的糖尿病不常见的免疫介导型糖尿病其它遗传综合征伴随糖尿病,新旧分型比较,从在较大程度上以治疗的药物为基础的分型体系转向以疾病可能的病因学为基础的分型体系：如1型糖尿病，突出了核心为细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，其中免疫介导性糖尿病的确立必须有自身免疫机制参与的证据；又如其它特殊类型糖尿病，原则上确立了独立病因的存在,新旧分型比较,取消了IDDM和NIDDM这一分型术语，也不再把IGT作为一个类型，而提出了 IGT、NIDDM、IDDM是任何类型的糖尿病都可能会达到的阶段。

4、按照糖尿病的自然病程将其分成两个阶段：血糖正常阶段：由于机体葡萄糖代偿性调节使血糖仍处于正常范围，比如1型糖尿病的高胰岛素血症期高血糖阶段：葡萄糖调节代偿失调。又分为两个时期：糖稳定损害（IGM）即指空腹血糖损害（IFG）和糖耐量低减（IGT）；糖尿病期：在糖尿病进展中又依据是否需用胰岛素治疗，又经历3个过程：不需用胰岛素、为代谢控制而需用胰岛素和为生存而依赖胰岛素治疗,新旧分型比较,取消了至今尚不能确认的营养不良相关性糖尿病（MROM），将其中纤维钙化性胰腺病置于新分型的胰外分泌病中取消了2型糖尿病的非肥胖及肥胖亚型保留了妊娠糖尿病（GDM），并在定义中限定了是指妊娠过程中初次发现的任何程度

5、的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病。取消了罗马数字、，而建议采用阿拉伯数字表示1、2型糖尿病,各型糖尿病及IGT的主要特点,1型糖尿病,以胰岛素绝对缺乏为其特征多突然发病，症状严重，有酮症倾向多数患者空腹血糖较高，需依赖胰岛素治疗维持生命发病年龄常在30岁以下，也可发生在任何年龄常伴有自身免疫反应，存在胰岛细胞不同成份的自身抗体，如谷胺酸脱羧酶（GAD）抗体、胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等，在病因学上只是部分具有遗传性,2型糖尿病,自身胰岛素水平可正常、增高或降低在正常情况下不常出现酮症仅少数患者必需用胰岛素控制血糖，或者需要胰岛素以渡过应急状态，但并不依赖胰岛

6、素维持生命各种自身免疫抗体指标多为阴性发病多在40岁以后，且大多患者超重或肥胖，部分患者表现为胰岛素抵抗综合征病因学上具有较强的遗传性,妊娠期糖尿病,指妊娠时才发现糖耐量有异常，大多数于分娩后恢复正常GDM患病率在发达国家高达3%，GDM表现绝大多数为2型糖尿病，但也有少数表现为1型糖尿病常发生巨大胎儿，致分娩时产妇及婴儿危险性增高,IGT,IGT患者发展为糖尿病的危险较一般人群高，故可视为糖尿病自然过程中的一个阶段有研究证明IGT诊断5-10年后，其中约1/3可发展为糖尿病，1/3转为正常，其余1/3仍维持为IGTIGT也可由不同的原因如药物或某些特殊的遗传综合征所致，与2型糖尿病相似常伴有

7、高胰岛素血症及胰岛素抵抗。发生大血管并发症的危险性也增加IGT的诊断不能根据空腹血糖，需行OGTT确定恰当地治疗可防止其演变为糖尿病,糖尿病的治疗,饮食治疗运动治疗药物治疗（口服降糖药、胰岛素）血糖监测糖尿病教育,糖尿病的控制目标,血浆葡萄糖：空腹(mmol/L),4.16.1,7.0,7.0,非空腹(mmol/L),4.48.0,10.0,10.0,糖化血红蛋白()(HbAlc),6.2,6.28.0,8.0,血压(mmHg),130/80,130/80和160/95,160/95,体重指数(BMI)(/)男：,25,27,27,女：,24,26,26,总胆固醇(TC)(mmol/L),4.

8、5,4.56.0,6.0,甘油三酯(TG)(mmol/L),1.5,1.52.2,2.2,高密度脂蛋白胆固醇(HDL)(mmol/L),1.1,0.91.1,0.9,口服药物治疗一、磺脲类二、非磺脲类促胰岛素分泌剂三、双胍类四、a-糖苷酶抑制剂五、胰岛素增敏剂六、其他,各类口服降糖药物的作用部位,肠道,肝脏,肌肉,糖苷酶抑制剂,磺脲类、瑞格列奈,胰岛素分泌受损,高血糖,糖摄取减少,血糖,一、磺脲类,(一)作用机理1、促进胰岛细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促进 肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶

9、解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。,依赖钙离子的钾通道,胰岛素,细胞核,葡萄糖,代谢,ATP,细胞膜电位,蛋白质合成,Ca2+,胰岛素,电压依赖的钙通道,ATP敏感的钾通道,氢离子通道,钠离子通道,磺脲类药物作用机制,磺脲类药物,Glut-2,(二)适应症 1、主要适用于胰岛细胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。2、与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的2型糖尿病，可减少胰岛素用量。,(三)禁忌症1、1型糖尿病；2、合 并 急 性 代 谢 紊 乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；3、严重急、慢性感染；4、手术创伤；5、妊娠分娩、

10、哺乳期；6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；7、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等；8、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物(如磺胺药)过敏史者；9、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。,(四)副作用1、低血糖反应 是磺脲类常见的严重副作用2、消化道反应3、血液系统反应4、过敏反应5、神经系统反应6、高胰岛素血症和肥胖,(五)常用药物 第二代 格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron)格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab)格列吡嗪控释片(瑞易宁、Glipizide XL

11、)格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl),二 非磺脲类促胰岛素分泌剂,代表药为瑞格列奈(诺和龙、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）(一)作用机理 通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。,(二)适应症 经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是

12、对餐后高血糖者效更佳。(三)副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹,(四)禁忌症1、1型糖尿病2、糖尿病合并急性代谢紊乱3、严重急慢性感染4、妊娠、分娩、哺乳妇，大手术,三 双胍类,(一)作用机理1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚,(二)适应症1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者3.二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量4.可用于防止IGT发展为糖尿病,(三)禁忌症1.有肝、肾功能不 全和心肺疾病者2.糖尿病各种急性并发症3.高龄、消瘦患者4.手术、妊娠、分娩

13、及哺乳妇5.严重慢性胃肠道疾病6.酗酒或酒精中毒等,（四）副作用 1、胃肠道反应 2、肝肾功能损害 3、乳酸性酸中毒 4、过敏反应,（五）常用药物 二甲双胍（降糖片、格华止、迪化 糖锭、美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5 g,饭后服 苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰,四、a-糖苷酶抑制剂,（一）作用机制 该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其 适用以碳水化合物为主饮食 者。

14、,抑制糖的分解 延缓糖的吸收,竞争性抑制糖苷酶减缓葡萄糖吸收入血,拜唐苹,寡糖,小肠细胞,餐后血糖峰值降低,延缓糖的吸收,（二）适应症1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏 剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。,五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,PPAR激活增加胰岛素的活性,PPAR,RXR,PPAR 拮抗剂,基因转录,蛋白合成,视黄酸,增加对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放,Adapted from Arner P.Diabetes Obes Metab 2

15、001;3(Suppl 1):S11S19.,罗格列酮有效降低胰岛素抵抗综合症,胰岛素抵抗降低提供持续、有效的血糖控制高胰岛素血症下降血压下降脂质紊乱改善增加HDL，降低FFA、TG脂质分布改善微量蛋白尿降低，内皮功能改善降低MMP-9、CRP、PAI-1,(二)临床应用罗格列酮(文迪雅 Rosiglitazon Avandia)每天4-8mg，早上顿服或分早、晚2次服用于2型糖尿病患者,尤适用于肥胖、胰岛素抵抗者可与其它各类口服降糖药及胰岛素合用副作用有肝功损害,、浮肿等，心功能级以上禁用,六 其它,GLP-1二肽基肽酶抑制剂（DP-抑制剂）糖原异生抑制剂(Emeriamine Emoxir

16、)口服胰岛素中药,常 用 口 服 降 糖 药 简 表,常用口服降糖药 物,常用口服降糖药物药名 高峰浓度 药效 每片量 剂量范围 每日 备注 时间(h)时间(h)(mg)(mg/d)次数 格列本脲 26 10+24 1.25 1.2515 12 药效最强,易(优降糖)2.5 致低血糖格列吡嗪 13 612 2.5 2.530 13 药效时间短,(美吡达)5.0 持续低血糖 可能性小格列齐特 26 24 40 40320 13 低血糖可能(达美康)80 性小格列波脲 24 约12+25 2550 12 药效时间(克糖利)50 适中,常用口服降糖药物药名 高峰浓度 药效 每片量 剂量范围 每日 备

17、注 时间(h)时间(h)(mg)(mg/d)次数 格列喹酮 23 约12+3 0 15180 13 基本不经肾排泄,肾功(糖肾平)能不全者首选格列美脲 2.5 24 1 16 1 对心血管影响小(亚莫里)2瑞格列奈 1 1 0.5 1.512 3 8%经肾排泄(诺和龙)1,2二甲双胍 56 250 2501500 23 乳酸性酸中毒及少,消(降糖片)500 化道副作用较 降糖灵轻阿卡波糖 50 150300 3 不引起低血糖,降餐后(拜糖平)100 血糖佳 伏格列波糖 0.2 0.61.2 3 不引起低血糖,降餐后(倍欣)血糖 佳 罗 格 列 酮 4 48 12(文 迪 雅),降糖药联合疗法的

18、目的,改善糖代谢改善细胞功能,延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓,减少并发症的发生,减少病死率,联合药物疗法的原则,掌握特征:单一药物不能满意控制血糖联合作用机理不同的降糖药物发挥不同类药物的优点减轻不同类药物的不足之处提高药物疗效,增强药物安全性一般联合应用2种,必要时可用3种口服药物考虑费用-效果因素,降糖药联合应用方法,磺脲类.诺和龙双胍类 a-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 胰岛素,口服降糖药选用原则及注意事项,1.初发DM病人,血糖不太高时应先经饮食、运动治疗,2周后血糖不达标者才应用药物治疗.2.体重偏低者首选磺脲类,肥胖者首选a-糖苷酶抑制剂或双胍类.3.餐后血糖增高为主者首选a-糖苷

19、酶抑制剂和诺和龙。,4.胰岛素抵抗者首选胰岛素增敏剂.5.肾功能损害者首选诺和龙、糖适平、a-糖苷酶抑制剂.6.为提高患者依从性,可选长效口服药 物,如亚莫里、瑞易宁.,7.药物的个体差异性较大,初治应从小剂量开始,特别是老年人.8.磺脲类宜餐前1/21h服,诺和龙宜餐前1520分钟服,a-糖苷酶抑制剂宜餐中服,双胍类宜餐中或餐后服.9.孕妇禁用所有口服降糖药物.,糖尿病的胰岛素治疗,一.胰岛素的历史,1921年从动物胰岛组织中提取1922年应用于临床1963年从人尸体胰腺中提取出人胰岛素1974年从氨基酸中化学合成1979年DNA技术生物合成人胰岛素,二.人与动物胰岛素的区别,1.人胰岛素是

20、由胰腺细胞分泌的一种多肽由A、B两链组成，两链间由2个二硫键相连A链含21个氨基酸B链含30个氨基酸2.猪胰岛素与人胰岛素相差1个氨基酸3.牛胰岛素与人胰岛素相差3个氨基酸,三 胰岛素制剂、剂型,1.按药效时间分类 胰岛素作用时间（h),2、按纯度分类结晶胰岛素 从猪或牛胰腺中提取并经 结晶方式生产的胰岛素 制剂纯化（单峰）胰岛素 从猪或牛胰腺中 提取并经过层析分离获得 的胰岛素制剂人工合成胰岛素 半合成胰岛素（通过生化酶切技术）人工生物合成（通过重组 DNA技术）,诺和锐,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,Aspart(诺和锐)与Lispro的区别,23 24 25 26 27 28 29

21、30,Insulin,Aspart,Lispro,23 24 25 26 27 28 29 30,长效胰岛素类似物 来得时（甘精胰岛素）,来得时是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,来得时缓慢释放的机制,酸性溶液(pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,来得时：平稳无峰值的作用曲线,四、胰岛素治疗适应症,1.1型糖尿病2.2型糖尿病经饮食、运动及口服药物治 疗效欠佳或继发失效3.合并急性代谢紊乱4.合并严重慢性并发症5.兼有外科病需行大手术或急慢性严重感染6.妊娠糖尿病及糖尿病妊娠、分娩7.糖尿

22、病伴明显消瘦、生长发育迟缓8.继发性糖尿病,五 禁忌症,血糖不太高的2型糖尿病未经严格控制饮食、适当体力活动及应用口服降糖药物治疗者，特别是高胰岛素血症者。,六 胰岛素应用原则,1、从小剂量开始按体重计算 1型 0.40.5u/kg/天 2型 0.20.3u/kg/天 按生理需要量 成人1u/h 约24u/天按尿糖计算（肾糖阈正常、能反 映血糖水平者）：24 h尿糖定量0.5u/克 或一个+尿糖，每次餐前4u,2.先用短效，待血糖满意控制后改中效或预混，剂量减1/31/4。3.每天量分配以早餐前最多、晚餐前次之、中餐前最少。4.短效胰岛素餐前1530分钟注射，中效餐前1/21小时注射。5.初用

23、时每天监测4段血糖（肾功能正常者可用尿糖监测）。,七 胰岛素强化治疗 Intensive treatment,1.早、午、晚餐前短效，睡前中效。2.早餐前中效+短效，晚餐前短效，睡前中效。3.早、午、晚餐前短效，早餐前同时注射长效。,九 特殊情况的胰岛素治疗,1.妊娠糖尿病及糖尿病妊娠。2.糖尿病患者围手术期应用。3.继发性糖尿病的胰岛素应用。4.糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的胰岛素治疗。5.小儿1型糖尿病的胰岛素治疗。,十胰岛素治疗的不良反应及潜在危险,1.低血糖2.Somogyi现象3.黎明现象4.过敏反应5.水潴留性水肿6.屈光失常7.高胰岛素血症及胰岛素抵抗8.体重增加,十一 注意事项

24、,1.只有短效胰岛素能够静脉应用。2.胰岛素应储存在凉爽地方，最好在28C冰箱中，不能放在急冻箱中，已开封的胰岛素室温保持不宜超过30天。3.运输途中避免震动，避热，避光。4.乘机旅 行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。,十二 胰岛素治疗进展,1.基因工程合成胰岛素2.胰岛素笔3.胰岛素泵4.胰岛素口服剂、滴鼻剂、肺吸入剂5.胰岛移植,总结：2型糖尿病患者治疗原则,2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年)应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化尽可能防止、延缓慢性并发症发生长期、良好控制血糖为治疗的关键生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗合理选用口服降糖药及胰岛素，需要时全天胰岛素治疗

25、单一药物效果差时联合用药全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等,肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动体重控制,加双胍类、噻唑烷二酮类或-糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、列奈类,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动体重控制,加磺脲类、双胍类、-糖苷酶抑制剂或列奈类,(磺脲类/列奈类)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用噻唑烷二酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,对于有代谢综合征的患者应该尽早使用噻唑烷二酮类,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,2

26、型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制

27、不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,2型糖尿病治疗的4个阶段,根据空腹血糖选择初始治疗方案（2000）,根据空腹血糖和A1c选择初始治疗方案（2003）,Chan JL,Abrahamson MJ.Mayo Clin Proc.2003:78:459-467,再好的治疗如果不能坚持就没有疗效服药的依从性,病人的认识医师的认识服药的次数、疗效、方式等药物获得的途径经济状况社会和家庭的支持,2型糖尿病控制目标（亚太地区-中国）,血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),空 腹：4.46.1 7.0 7.0 非空腹：4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 1.1 1.10.9 4.0,理想 尚可 差,