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1、海南省农垦总医院风湿科陈维飞,风湿病总论,风湿病概论风湿病临床特点风湿病实验室检查风湿病治疗概论,风湿病学概念风湿病的分类,风湿病学概念,研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍,风湿病的危害,残疾 Disability痛苦 Discomfort死亡 Death经济损失 Dollar lost药物中毒 Drug toxicity,中国：风湿病专科医师不足两千人,RA-0.34%AS-0.26%SLE-0.07%SS-0.33%-0.77%OA-15%31-40岁 30%41-50岁 90%60岁,风湿病学概
2、念风湿病的分类,RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病弥漫性结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛,类风湿关节炎和其他滑膜疾病,1.1 类风湿关节炎1.2 幼年型慢性关节炎 1.2.1 JCA 1.2.2 Stills病 1.2.3 家族性地中海热,RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病弥漫性结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛,感染相关的风湿性疾病和脊柱关节病,2.1 感染 2.1.2 脓毒性关节炎及骨髓炎 2.1.2 淋球菌性关节炎 2.1.3 人类免疫缺陷病毒感染和其它免疫缺陷状态下的风湿病表现 2.1.4急性风湿热,脊柱关节病,强直性脊柱炎反应性关
3、节炎赖特综合征银屑病性关节炎未分化的脊柱关节病,RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病弥漫性结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛,弥漫性结缔组织疾病,3.1 系统性红斑狼疮3.2 系统性硬化症3.3 炎性肌病3.4 血管炎3.5 混合性疾病 3.5.1.干燥综合征 3.5.2.重叠综合征,3.4 血管炎,多动脉炎-结节性多动脉炎和显微镜下血管炎风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎Wegeners肉芽肿白塞综合征 川崎病过敏性紫癜,RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病传统的结缔组织病代谢异常和退行性病变,骨、软骨和结缔组织疾病,4.1 骨关节炎和相关的关节病4.2
4、晶体相关的关节炎 4.2.1 痛风性关节炎,内分泌和血红蛋白相关性关节炎及贮积症,肢端肥大症甲状腺疾病中的骨和关节异常甲状旁腺功能亢进糖尿病血友病,代谢性骨病,骨质疏松佝偻病和骨软化症肾性骨病,痛 风,痛 风,痛 风,骨关节炎,骨关节炎,风湿病概论风湿病临床特点风湿病实验室检查风湿病治疗概论,风湿性疾病的特点,范畴广泛 病变累及全身各个系统 往往有多个系统同时受累 首发症状多样 不同疾病与年龄性别相关密切,心血管系统,呼 吸 系 统,泌 尿 系 统,消 化 系 统,神 经 系 统,血 液 系 统,主要受累系统,皮 肤 粘 膜,风湿病临床特点,心血管系统,心血管系统,心脏,心包炎,心肌炎,心内膜
5、炎,呼吸系统,呼吸系统,肺有丰富的胶原血管和结缔组织尤其是肺和胸膜,肺不仅是呼吸器官，有调节免疫，代谢和内分泌功能,是CTD常易侵犯的系统,临床表现,肺间质纤维化,胸膜炎,肺类风湿结节,类风湿尘肺,肺动脉高压,泌尿系统,肾脏血流丰富，肾小球为血液滤过器,是免疫复合物沉积和血管炎的重要好发部位,大多数CTD可累及肾脏,肾脏病变,肾实质,肾间质,蛋白尿,血尿,管型尿,酸中毒,高血压,尿毒症,肾小管酸中毒,临床型,亚临床型,低血钾,迟缓性瘫痪,氯化胺实验+,无低钾及瘫痪,消化系统,CTD最常累及的非特异性靶器官,易与其他疾病相混淆而被忽视,多肌炎/皮肌炎（DM/PM）,PM/DM,平滑肌,胃排空延缓
6、,小肠通过时间延长,吞咽困难,食管运动异常,神经系统,神经系统,周围神经病变,癫痫样发作,脑血管栓塞,精神症状,血液系统,血液系统,Hb WBC Plt,UCTD,SLE,PSS,血液系统,AS,RA,Still,中度贫血PLT,以上仅列举有限的几种CTD在循环、呼吸、泌尿和消化等系统中的种种表现和损伤，实际上风湿性疾病除这几个系统外，其他系统也可受到侵袭而出现相应的临床表现。,只有充分了解风湿性疾病的特殊性、复杂性，掌握其多变的临床变化，才能使我们提高对风湿性疾病的诊断治疗，提高我们医疗水平。,SLE血管炎表现,SLE蝶形红斑,SLE血管炎表现,SLE血管炎表现,SLE血管炎表现,SLE血管
7、炎表现,SLE皮疹,SLE甲床下出血,类风湿关节炎,类风湿关节炎,类风湿关节炎,类风湿结节,单关节肿胀积液,单关节肿胀积液,痛风石,痛风,激素滥用后,强直性脊柱炎,干燥综合征 甲状腺累及,干燥综合征,PSS高球蛋白性紫癜,系统性硬化症,系统性硬化症,系统性硬化症,系统性硬化症,系统性硬化症,系统性硬化症,系统性硬化症,系统性硬化症,混合性结缔组织病,皮肌炎皮疹,皮肌炎皮疹,皮肌炎皮疹,皮肌炎皮疹,多肌炎,风湿病概论风湿病临床特点风湿病实验室检查风湿病治疗概论,风湿病实验室检查,风湿性疾病常用的实验室检查对风湿病的诊断是至关重要的，有些检查可作为对病情和预后判断的检测指标，并能评定疗效。,类风湿
8、因子（RF）,IgM、IgG、IgA三型，临床工作中乳胶 凝集法所测为IgM型类风湿因子 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现 除CTD外，可见于感染、淋巴瘤及正常人,类风湿因子（RF）,补体系统,补体系统由一组相互作用的蛋白所组成，它们与免疫反应和炎症反应有关，具有加强和放大抗体反应的功能。,补体系统,补体降低见于许多免疫性疾病，多为补体消耗过多所致。如SLE、急性肾小球肾炎、SLE并发肾病、冷球蛋白血症和某些溶血性疾病及血清病。,自身抗体,自身抗体是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白，见于多种风湿性疾病，尤其在弥漫性结缔组织病中更为常见。,自身抗体检测方
9、法,间接免疫荧光法(IIF)酶联免疫吸附法(ElISA)放射免疫法(RIA)被动血凝法(PHA)对流免疫电泳法(CIE),抗核抗体（ANAs）,在自身免疫性疾病中，细胞核常成为自身免疫反应的靶子，细胞核的核膜、核内的染色质、非组蛋白以及由核糖核酸(RNA)和相关的蛋白质构成的各种核糖蛋白都可能被自身抗体攻击。,抗核抗体（ANAs）,ANA可在许多风湿性疾病阳性，如SLE、SSc、SS、RA等健康老人、感染性疾病、慢性肝病、原发性肺纤维化、肿瘤及服用某些药物(异烟肼、苯妥英钠、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺)也可能阳性。,缺乏特异性，与疾病活动无关,抗双链DNA抗体,对诊断SLE有较高特异性抗体滴度的升
10、降与SLE疾病的活动程度有关放射免疫法(Farr法)，间接免疫荧光法,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,ANCA因其抗中心粒细胞胞浆成分而命名，是存在于血液中的一种自身抗体。1985年 Van der woude 等用IIF发现ANCA对韦格纳肉芽肿（WG）有高度特异性，抗体滴度与疾病活动性相关。经典的IIF检测ANCA，阳性荧光染色模型可分为两种：胞浆型（cANCA）核周型（pANCA）,抗ENA抗体,又称盐水可提取性核抗原的抗体一般用动物的脾脏和胸腺制取免疫印迹法检测主要成分包括u1-RNP，Sm，SSA，SSB，Scl-70，Jo-1，r-RNP七种抗原,抗ENA抗体,Sm SLE标记抗
11、体SSB PSS特异性抗体Jo-1 PM/DM血清标记抗体,抗磷脂抗体（APL）,APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的自身抗体，主要包括抗心磷脂抗体(ACL抗体)与狼疮抗凝物(LAC)等。,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体,ELISA方法检测对类风湿性关节炎高度特异有助于诊断早期RA与疾病的活动及严重程度有关,小 结,抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存,小 结,抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。抗rRNP抗体与SLE
12、有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高。,小 结,抗SSA和抗SSB与干燥综合征相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞。抗ScL-70:系统性硬化症的标记抗体。,小 结,抗Jo-1是多肌炎/皮肌炎的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称抗合成酶抗体综合征。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断。抗核仁型抗体常与系统性硬化症有关。,HLA-B27,强直性脊柱炎 95%Reiter综合征 80%肠病性关节炎 50%银屑病性关节炎 70%,与血清阴性脊柱关节病有高度相关性,治 疗,药物治疗非甾体抗炎药抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂中药,
13、药物治疗,传统非甾体抗炎药选择性COX-2抑制剂,COX-2抑制剂,消炎止痛效果出色胃肠道副作用少，安全性高药物:莫比可，西乐葆，万络,药物治疗,抗疟药控制皮疹、光敏感、关节症状0.250.5g/d副作用视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明,用药前及用药后每36个月检查眼底,药物治疗,糖皮质激素抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的临床活动不能防止肾脏病变的进展,药物治疗,免疫抑制剂与激素合用治疗重症SLE及复发病例起效慢，可防止肾功能衰竭远期疗效优于糖皮质激素,免疫抑制剂,环磷酰胺（CTX）静脉冲击治疗减少肾组织纤维化，稳定肾功能，防止肾衰竭副作用有胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、致
14、畸、出血性膀胱炎等,免疫抑制剂,骁悉（Cellcept）高选择性抑制T、B淋巴细胞，对狼疮肾炎有效口服生物利用度40%，无骨髓、肝脏及肾脏毒性如有中性粒细胞减少（1300/mm3）应停药或减量,中 药,雷公藤降低自身抗体阳性，使C3、Ts升高对关节痛、肌炎、蛋白尿有效，可减少激素用量有消化道反应、肝肾损害、骨髓及性腺抑制、皮肤色素沉着等副作用,血浆置换,用等量的胶体溶液如新鲜血浆、白蛋白等补充从患者体内分离弃去的血浆，以清除循环免疫复合物及各种抗体适用于重症SLE，需同时联用强的松及CTX易并发感染、凝血障碍及水电解质失衡,其他治疗,腹膜透析血液透析肾移植,其他新治疗方法,生物制剂同位素治疗造血干细胞移植,总 结,对不明原因的发热、多关节疼痛、多脏器累及的患者，应注意是否存在结缔组织疾病，及时行免疫学及自身抗体检查。,
