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1、糖皮质激素在神经免疫疾病中的应用,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素（概述）,糖皮质激素是含17碳的类固醇激素。主要由肾上腺质束状带细胞分泌，部分也可有网状带细胞分泌，束状带网状带毗邻区域分泌量最大。,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的生理作用,糖代谢：促进糖原异生、减慢糖分解、减少糖利用 肝糖原、肌糖原、血糖；蛋白质：促进组织蛋白分解、抑制蛋白质合成负氮平衡生长减慢、肌肉消瘦、骨质疏松；脂 肪：促进脂肪分解、抑制脂肪合成，脂肪重新分布向心性肥胖；水电解质：潴钠排钾、利尿、低钙,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的药理作用,抗 炎：稳定溶酶体膜稳定肥
2、大细胞颗粒提高血管对儿茶酚胺敏感性抑制白细胞、巨噬细胞移行抑制纤维母细胞的DNA合成免疫抑制：抑制细胞免疫；抗 毒：提高机体对细菌内毒素的耐受力；抗休克：扩张血管和加强心肌收缩、降低血管对缩 血管物质的敏感性、稳定溶酶体膜；其 它,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,激素对人体代谢的影响,糖代谢促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用蛋白质代谢增加多种组织蛋白质代谢，造成负氮平衡大剂量激素抑制蛋白质合成脂质代谢短期无明显影响大剂量长期使用可促使脂质重新分布,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,激素对人体代谢的影响,核酸代谢激素对各种代谢的影
3、响均是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的水和电解质代谢保钠排钾，但作用较弱增加肾小球滤过冷率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收肠中钙吸收减少，尿中钙丢失增加,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,激素对人体代谢的影响,继发性代偿性甲状腺机能减退骨基质破坏以及矿物质的可利用表面面积减少成骨细胞活性受抑制以致骨合成减少生长激素的合成减少,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的抗炎作用,通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘连，因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生干扰抗原被巨嗜细胞的
4、吞噬及其在细胞内的转化通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶A2的作用而阻断花生四烯酸的产生，导致前列腺素和白三烯减少,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的抗炎作用,阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽-缓激肽（强力血管扩张剂）的活化对组织纤溶酶原激活物、胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用，它们在结痂过程中起重要作用,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的免疫抑制作用,诱导淋巴细胞DNA降解对淋巴细胞物质代谢的影响，抑制淋巴细胞中DNA、RNA和蛋白质的生物合成诱导淋巴细胞的凋亡抑制核转录因子的活性,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的抗休克作用,扩张痉挛收缩的血管和兴
5、奋心脏抑制抗炎因子的产生，改善休克状态稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成提高机体对细菌内毒素的耐受力，对外毒素无防御作用,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素对血液系统的影响,淋巴细胞：20mg强的松可引起严重淋巴细胞减少，46小时后达到最大效应，24小时后可逆转。T细胞比B细胞反应强，重要影响TH细胞而非NK细胞 单核细胞：与淋巴细胞相似，主要由细胞在体内重新分配引起，此外，激素对单核细胞及其后代的功能有干扰作用，其吞噬和杀菌能力受限 嗜酸和嗜碱细胞：小剂量激素就可引起这两种细胞计数大比例下降，其影响持续约72小时，但细胞活性基本不受影响.,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊
6、,糖皮质激素对血液系统的影响,中性粒细胞：诱发白细胞增多骨髓储备的释放中性粒细胞在血管中着边的减少 向组织移动减少，移动减少并不一定影 响粒细胞的功能,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素对中枢神经系统的影响,减少脑中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性 降低大脑的电兴奋阈值，促使癫痫发作 抑制体温调定中枢对致热源的反应,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的分泌特点,正常人体每日皮质醇的分泌量约20mg/天 糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午810时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12 时为低潮 糖皮质激素的分泌受ACTH调节,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质
7、激素的分泌特点,人体在早晨8点是体内正常分泌的激素量最高，此时，垂体肾上腺对激素的量变得不敏感。所以在这个时间适当增加体内激素的水平，并不会形成反馈控制。这也是为何1天1次服用时首选早晨8点服药最好的原因。,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素药物的分类,激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,常用激素的特性比较,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的不良反应,长期大剂量应用引起的反应继发性肾上腺皮质功
8、能亢进诱发或加重感染消化系统并发症心血管系统并发症骨质疏松停药反应医源性肾上腺皮质功能不全反跳现象,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的禁忌症,当适应症和禁忌症并存时应全面分析，权衡利弊禁忌症：严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡创伤修复期肾上腺皮质机能亢进糖尿病、高血压、孕妇抗菌药不能控制的感染,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素疗法指南,少于10天的皮质激素治疗可以突然停止，或在3或4天过程中停止 如有可能，糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午8时用药 长期激素治疗病例需逐步停药，每10天减少剂量的10 在长期治疗中最好隔天给药 随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄
9、糖水平 在长期治疗中可以通过给予维生素D、钙等防止骨质疏松,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素在神经科疾病中的应用,重症肌无力多发性肌炎Lambert-Eaton综合征多发性硬化急性视神经炎格林巴利综合征CIDPDuchenne型肌营养不良症良性颅内高压颞动脉炎,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,重症肌无力,递减法甲强龙500-1000mgQd，iv3d地塞米松10-20mgQd，iv7-10d强的松100mgQd100mgQod80mgQod病情稳定后每月可减量20mg直到60mg qod，然后每月减去10mg直到20mg qod,再每隔3个月减去5mg 直到最小维持量10
10、mg qod，若病情有反复，恢复剂量同前。减量时间超过1年,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,重症肌无力,冲击疗法：甲强龙500-1000mg/d溶于%葡萄糖500ML(儿童mg/kg/d)缓慢ivgtt，时间维持在6小时左右，连用3-5天后改为口服泼尼松60mg逐渐减量至停药。根据病情和疗效隔2周可重复1次。,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,多发性硬化,英国及大部分欧洲建议方案静滴甲强龙1.0g/day x 3次或0.5g/day x 5次口服强的松龙60mg/day，3周内逐步递减，方法：60mg,45mg,30mg,15mg,5mg,每个剂量5天,华西医院药剂科临床药师培训中心
11、 于磊,格林巴利综合征,使用与否争议很大，国外多个多中心双盲随机临床试验均否认短期大剂量激素对本病有益 92年版已明确规定：不用糖皮质激素！国内一部分学者仍主张使用激素，但也都承认对病程的缩短帮助不大，仅能控制临床症状 用法：甲强龙500mg ivgtt5d（或地塞米松10mg），减半量，再用5天，改为强的松30mg qd，每周减量，疗程12月。,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素与与脑组织,神经外科学杂志 1996激素穿透血脑屏障的能力与其脂溶性成正比基于激素的化学结构，其穿透血脑屏障的能力依次为：甲基强的松龙，地塞米松和氢化可的松欧洲神经病学 杂志 1995.甲基强的松龙在脑脊液中的浓度在 6小时就很高，达到522ug/L,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,糖皮质激素的注意事项,与强心甙和利尿药合用注意补钾儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质疏松和自发性骨折，需补钙和蛋白质激素可升高血糖，因而降低口服降血糖药和胰岛素的作用激素可致水钠潴留，使血压升高,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,停用糖皮质激素指征,维持量已减至正常基础需要量，如强的松5-7.5mg，经长期观察，病情已稳定不再活动者 因治疗效果差，不宜用激素，应改药者因严重副作用或并发症，难以续用者,华西医院药剂科临床药师培训中心 于磊,谢谢,
