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1、非心脏手术前的心血管危险性评估,杨鹏麟温医附二院心内科,术前评估的重要性,手术年龄越来越大冠心病越来越多医疗环境无好转迹象所以术前心血管的评估非常重要。,周围型肺癌,病例分析,术前评估,手术危险因素患者危险因素术前检测围手术期处理,手术危险性ACC/AHA Guidelines 2002,高危(心血管危险 5%)急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术（3h）大量失液和失血ACC/AHA Guidelines 2007主动脉和其它大血管手术外周血管手术,Risk:Duration of Anesthesia,Duration(hours),PercentComplications,Reill
2、y,et al.(1999)Arch Int Med 159:2185,中危(心血管危险 5%)动脉内膜剥脱术头颈部手术胸、腹腔手术大关节置换术矫形外科手术,手术危险性ACC/AHA Guidelines,低危(reported cardiac risk 1%)内腔镜手术白内障手术乳房手术体表手术,手术危险性ACC/AHA Guidelines,术前评估,手术危险因素患者危险因素术前检测围手术期处理,Patient Factors:运动耐量,McPhail,et al(1988)J Vasc Surgery 7:60 100例拟行血管外管手术，术前平板运动试验达 85%最大预计心率者 心血管并
3、发症6%未达85%最大预计心率85%者 心血管并发症24%运动试验阳性但能达 85%最大预计心率者心血管并发症较少,运动耐量-代谢当量（metabolic equivalent,MET)评估,静息时无不适自行穿衣、进食、上厕所室内或室外散步能上1层楼能上2层或登小山坡,6.5km/h,步行短程小跑从事较重家务如拖地板、搬家具910 参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上 参加游泳、网球、足球等剧烈活动,评估：优良7MET，中等 47MET；差 4MET,心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines 2002,高 危1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳定型或严重心绞
4、痛(加拿大分级-),心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines 2002,高 危1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级-)2、失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级;新发生的心衰或心衰恶化3、严重心律失常4、严重瓣膜病变,高 危1、不稳定型冠状动脉综合征：2、失代偿心衰3、严重心律失常4、严重瓣膜病变,心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines,临床危险因素,缺血性心脏病史代偿性心衰与既往有心衰病史脑血管病史糖尿病肾功能不全,次要预测因素,高龄（大于70岁）ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻止和ST-T异常）非窦性心律失常和难
5、以控制的高血压,针对特定疾病的方法,冠心病,心肌的缺血阈值是多少患者的心功能如何患者是否接受了最佳治疗,运动试验,高危 低于4METs或心率低于100次或心率低于预计值的70%诱发心肌缺血。中危：4到6METs或心率100130次或预计值得70%-85%诱发缺血。低危：大于7METs或心率大于130次或大于预计值得85%没诱发出缺血或有缺血。,如下情况术前血管重建有益（A）,严重左主干狭窄的稳定性心绞痛三支血管病变的稳定性心绞痛，LVEF50%获益更大。二支血管病变，（左前降支近端严重狭窄，LVEF50%，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定性心绞痛。高风险不稳定性心绞痛，或非ST段抬高的心梗。
6、急性ST段抬高心梗。,高血压,轻、中度高血压，没有相关的代谢与心血管异常，没有证据表明推迟手术带来益处。围手术期继续使用降压药，要特别避免停用B受体阻滞剂与可乐定。,高血压,3级高血压需要权衡推迟手术使血压控制的益处与推迟手术的风险术前高血压患者比正常血压患者术后更会发生低血压。尤其使用RASI。,心律失常与传导阻滞,应用持续ECG监测的详细研究发现：无症状的室性心律失常（成对、非持续性室速）与非心脏手术后心脏并发症增加无关出现围手术期心律失常应找潜在的因素。如心肺疾病、药物、代谢等。,心律失常与传导阻滞,房扑、房颤心率快首选B受体阻滞剂，地高辛效果差。长期服用抗凝药物的房颤，如停用血栓风险大
7、应使用低分子肝素或普通肝素替代。高度传导阻滞的病人安装起搏器室内传导阻滞或左、右束支传导阻滞但无高度传导阻滞或症状的患者，很少在围手术期进展为高度传导阻滞。,心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines 2002,中 危1、轻度心绞痛(加拿大分级I-II)2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全(creatinine 2mg/dl),心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines,低 危1、高龄70岁2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、运动耐量差（180/110mmHg),术前评估,手术
8、危险因素患者危险因素术前检测围手术期处理,心电图心电图运动试验心肌核素显象动态心电图超声心动图心脏CT,心血管检查,无创性检查,心电图心电图运动试验心肌核素显象动态心电图超声心动图心脏CT,心血管检查,无创性检查,心血管检查,有创性检查,冠脉造影,ACC/AHA Guidelines:Preop,急诊手术？近期冠脉重建及评估？心血管危险因素？(高、中、低)运动耐量？手术危险性？(高、中、低),NO,ACC/AHA Guidelines:Preop,ACC/AHA Guidelines:Preop,下列情况应加强准备并推迟手术：高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。低危预测因素+全
9、身耐受力较差的病人。中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。,推迟手术的因素:,病例分析,非急诊手术5年内有血运重建，有缺血症状近期未作冠脉评估无心脏高危因素有几个中危因素(心梗史、肾功能不全、心功能不全),6、体能状况差(4MET)，胸腔手术中危-术前UCG测EF、冠脉CT或造影等,ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative CardiovascularEvaluation and Care for Noncardiac Surgery,A Report of the American College of Cardiology/American
10、Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241,Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery(1),-2007年ACC/AHA 指南,Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery(1),-2007年ACC/AHA 指南,Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery(2),心功能好,-2007年ACC/AHA 指南,
