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1、艰难的血运重建历程 反复支架内再狭窄1例,新乡医学院第三附属医院心内科 孙海燕河南省人民医院心内科 陈岩,病例摘要,刘xx，男性，61岁 间断心前区不适4年，再发并加重10天，于2011年10月12日入院。既往有陈旧性脑梗死3年，无遗留肢体活动障碍；无EH、DM病史，吸烟40余年，2包/天。戒1年。体检：无明显阳性体征 血脂：LDL 1.59mml/L 心脏彩超：左室舒张末期内径55mm，EF 值51%，室壁运动未见明显异常 ECG：III、avF qR型,艰难的血运重建历程,在4年中先后4次行CA，4次PCI，并在10月前行CABG术,第一次CA+PCI（2007-11-21）,4年前休息时
2、突发胸骨后疼痛，呈压榨性，伴大汗，持续不缓解，诊断为急性下壁MI，行急诊PCI,Lcx近段以远100%闭塞，LAD中段及D1开口有约50%-60%狭窄,RCA中段有约60-70%狭窄，PDA有约90%狭窄,对LCX行急诊PCI术,EXCEL:2.5*28mm,第二次PCI：RCA中段和PLA（2007-11-25）,PLA:EXCEL 2.5*18mm,RCA:EXCEL 4.0*28mm,术后规律服用双联抗血小板药物，仍吸烟，每天1-2支，10个月后再发胸痛，当地医院给予药物治疗，症状有所改善，但仍有间断胸痛，间隔3年后复查造影,第三次CA+PCI：（2010-9-29）,LCX支架完全闭塞
3、，LAD及D1病变无明显变化,RCA中段支架两端及节段弥漫型再狭窄80%-90%，PLA支架完全闭塞,下一步怎么办？,1、单纯药物治疗？2、CABG?3、再次PCI？,球囊扩张后在RCA中远段及近段分别植入垠艺支架4.0*28mm,4.0*18mm,未干预PDA（2010-10-9）,最后影像,术后症状消失，规律服药；意想不到的是：3个月后再发胸痛,第四次CA（2011-1-20）,RCA支架内及支架远端再次再狭窄,2011-1-29日行CABG术,LIMALAD（2.26：2.0mm）L SVGD1PLA（3.75：1.75：1.5mm）不幸的是，10个月后，胸痛症状再发，以胸骨后疼痛为主，
4、体力活动明显受限，休息时亦有发作,第五次CA（2011-10-19）,LIMA-LAD桥血管闭塞,第五次CA（2011-10-19）,LSVG-D1桥血管通畅D1-PDA桥血管闭塞,第五次CA（2011-10-19）,RCA支架近段、中段节段内再狭窄较前加重PLA仍闭塞,第五次CA（2011-10-19）,LCX闭塞LAD中段病变无进展，D1竞争性血流,幸运的是：,左室造影：室壁运动无明显异常，心脏收缩功能大致正常,怎么办？怎么办？,1、单纯药物治疗？2、再次CABG?3、再次PCI？,支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）,血管造影再狭窄（angiographic r
5、estenosis）PCI术后冠脉造影证实靶血管腔内直径狭窄程度50%伴或不伴临床缺血证据临床再狭窄（clinical restenosis）临床出现心肌缺血的证据，如AP复发，AMI或死亡，需要再次血运重建药物支架时代，ISR发生率为5-10%,ISR的危险因素,ISR,病变因素,病人因素,支架因素,操作因素,病人因素,糖尿病UAP术后持续吸烟男性,Left Main 14.1%*Bifurcation 18.7-28%*SVG 10%(Secure)VBT failure 47.8(Secure)Multivessel Taxus 12%(Taxus V)Multivessel Cyphe
6、r 11%(WHC registry),*Cieffo et al.Circulation;111:791-795,2005*Provisional stenting versus double stenting.Colombo Circulation;109:1244-1249,2004,TLR 10%of DES,病变因素,支架两端血管损伤支架膨胀不全涂层撕裂或药物分布不均匀支架断裂与结构破坏药物无作用或抵抗药物载体导致的炎症反应,操作因素,ISR病变特征及分型-Mahran分型,局限型（10mm）,弥漫型（10mm）,Mehran et al.Circulation 19999:100:
7、1872-1878Costantino et al.Am J Cardiol 2001；92:1214-1217,ISR类型的发生率及靶病变血运重建率,ISR的处理策略,PTCA普通球囊扩张切割球囊扩张药物洗脱球囊扩张 DES不同类型药物涂层 覆盖再狭窄病变?覆盖原DES?CABG,下一步怎么办？,1、单纯药物治疗2、再次CABG3、再次PCI 采取什么PCI策略？,我们的策略,GC:JR4.0GW:RunthrunghCutting Balloon:3.0*10mm 扩张RCA近段（10-14atm）,最终影像,RCA近段有约50%的残余狭窄，中远段病变未干预,随访结果,规范药物治疗，戒烟，患者目前病情稳定，活动耐力较前明显改善。期待造影复查结果,To be,or not to be.Thats a question.William Shakespeare,
