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1、糖尿病的口服药治疗,煤炭总医院 李洪梅,诊疗过程中，我们经常会遇到.,男性，65岁，乏力3月，无明显口干、多饮等症状一周前体检查FPG在 8.6 mmol/L，未予治疗既往体健有糖尿病家族史（哥哥为糖尿病),查体,问诊,辅助检查,血压 135/70 mmHg，BMI 28.7kg/m2，腰围 94 cm心肺听诊未见异常。肝脾未触及，腹软无压痛。足背动脉搏动有力膝腱反射存在。皮肤痛、温、触觉检查无异常,FPG 8.9 mmol/L，PPG 14.6 mmol/LHbA1c 8.8%自身免疫性抗体测定：均为阴性尿酮体(-)TG 2.9 mmol/L，TC 6.5 mmol/L肝肾功能正常,这位患者
2、的诊断,乏力感其兄有糖尿病史FPG 9.5 mmol/LPPG 14.6 mmol/LHbA1c 8.8%尿酮体(-)TG 2.9 mmol/L TC 6.5 mmol/L 肝肾功能正常,2型糖尿病高脂血症,为患者制定糖尿病治疗的基本目标,近期目标全面降糖，防止急性并发症,远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命,选择合适的治疗方案,各种指南：CDS、ADA、EASD、IDF等专家共识最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法,5,2型糖尿病高血糖治疗路径,中国2型糖尿病防治指南（2010年),口服药分类及特点,生活方式+口服单药治疗,目 录,生活方式+口服药联合治疗,主要
3、内容,口服降糖药物,中国2型糖尿病防治指南（2010年),一线用药和联合用药中的基础用药,中国2型糖尿病防治指南（2010年),（一）双胍类,常用剂型剂量及禁忌症,中国2型糖尿病防治指南（2010年),禁忌症-肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）-肝功能不全-严重感染-缺氧-接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,中国2型糖尿病防治指南（2010年),（二）磺脲类,磺脲类常用剂型剂量,中国2型糖尿病防治指南（2010年),消渴丸经典组合“非常7+1”,消渴丸的组成,经济,有效,安全,1、首创中成药丸剂微量难
4、溶成分载药包衣技术,2、构建中成药丸剂现代生产质量控制体系,14,消渴丸相关研究内容,格列本脲难溶于水和乙醇格列本脲在每丸中的含量仅为千分之一在不改变原有制法的前提下，提升产品质量,引进国际先进的意大利IMA公司包衣设备，并研发出独特的包衣混悬液调配方式，首创中成药丸剂微量难溶成分载药包衣技术。,技术难点：,解决办法：,丸剂微量难溶成分载药包衣系统保证格列本脲的均匀度,对消渴丸原生产工艺进行革新，增加格列本脲均匀度指标，消渴丸成为首个将均匀度检查纳入质量标准的中成药。新标准收录于2010版中国药典。,原料保障,生产质量保障,流通质量保障,GAP基地规范化种植良种繁育,质量溯源技术,中药检验 L
5、IMS系统,中药生产执行管理 MES 系统,17,中药材GAP基地,对全工序248个监测点进行监控，保证消渴丸的质量，保障用药安全。,1.近红外光谱法快速测定消渴丸浓缩液中葛根素含量J.中国实验方剂学杂志,2011,11:48-51.2.近红外光谱法快速测定消渴丸药粉中葛根素含量J.中国中药杂志,2011,06:672-675.3.近红外光谱法快速测定消渴干模丸中葛根素含量J.中国实验方剂学杂志,2012,22:88-90.4.近红外光谱法快速测定消渴丸浓缩液的干固物含量J.中药材,2012,06:989-991.5.近红外光谱法快速测定天花粉中浸出物含量.实用糖尿病杂志.2014(03),隶
6、属于2006年度国家科技部“863计划”课题随机，双盲双模拟，阳性药格列本脲平行对照结合“中医证候评价量表”，首个用西医方法来论证中医证候国内首个自主设计并开展A级循证医学研究的口服降糖中成药世界上首个采用随机分组双盲双模拟评价中药疗效的循证医学研究,（1）消渴丸循证医学研究试验设计,18,2013年12月基因组学研究成果在Diabetologia（2012年影响因子6.487）上线。发现了与消渴丸降糖疗效相关的基因型。这是国内首个在糖尿病中成药循证医学临床试验的基础上进行的药物基因组学研究。代谢组学和蛋白质组学研究尚在开展中。,（1）消渴丸循证医学研究研究内容,消渴丸组与格列本脲组相比 降糖
7、疗效相当低血糖事件更少，更安全,初治组,二甲双胍组,低血糖分析图,初治组 二甲双胍组,（1）消渴丸循证医学研究结果,1.Efficacy and Safety of Traditional Chinese Medicine for Diabetes:A Double-Blind,Randomised,Controlled Trial.PLOS ONE,2013-2-27(2012 IF:4.092)2.中药治疗糖尿病的有效性和安全性:一项双盲、随机、对照试验,中国糖尿病杂志，2013，21:379-384.,将中医证候疗效量化评价表与双盲双模拟试验方法结合，客观评价中医症状消渴丸能显著改善患者
8、中医症状，效果优于格列本脲尤其是倦怠乏力、气短懒言、失眠等,（1）消渴丸循证医学研究结果,1.Efficacy and Safety of Traditional Chinese Medicine for Diabetes:A Double-Blind,Randomised,Controlled Trial.PLOS ONE,2013-2-27(2012 IF:4.092)2.中药治疗糖尿病的有效性和安全性:一项双盲、随机、对照试验,中国糖尿病杂志，2013，21:379-384.,消渴丸与格列本脲组中医症候疗效比较,中一牌消渴丸与格列本脲比较，降糖疗效相当。中一牌消渴丸与格列本脲比较，能更显
9、著改善糖尿病相关症状（中医证候）。中一牌消渴丸与格列本脲比较，低血糖发生的风险显著降低。,消渴本研究结论及全文已刊登于2013年2月国际学术期刊公共科学图书馆综合（PLoS ONE）2012年度该杂志的SCI影响因子为4.1。,（1）消渴丸循证医学研究结论,对真实世界使用糖尿病口服药物的2型糖尿病患者进行为期1年的观察不干预患者治疗用药，仅对患者进行跟踪随访，观察并记录通过国内药物经济学首个重大项目，考察消渴丸的经济性优势忠实反映我国糖尿病用药现状，有利于提供糖尿病药物成本效果证据,（1）北京大学消渴丸药物经济学研究,消渴丸药物经济学研究,3000例 1年,前瞻性无干预调查研究,23,北京大学
10、国家发展研究院,项目负责人：刘国恩教授,社区医院抽样,3000例患者,体检和调查,调查,调查,体检和调查,基线,12个月,6个月,3个月,调查,抽样,1200例受访者,建立,中国人群健康效用值积分体系,评价生活质量,9个月,（1）北京大学消渴丸药物经济学研究试验设计,1.Chinese Time Trade-Off Values for EQ-5D Health States.VALUE IN HEALTH,(2 0 1 4)5 9 7 6 0 4(2013 IF:2.342),（1）北京大学消渴丸药物经济学研究结果,口服药单药费用,（1）北京大学消渴丸药物经济学研究结果,26,消渴丸对血糖的
11、控制以及年低血糖发生率与其他药相当生存质量与其他药相当经济性优于其他口服糖尿病药物采用不同分组方法的结论一致,年总医疗费用=年住院+年门诊+年药店买药费用,消渴丸降低年糖尿病药费509-534元降低年住院费用627-895元降低年门诊费用1212-1504元降低年总医疗费用1884-2601元,（三）格列奈类常用剂型及作用特点,中国2型糖尿病防治指南（2010年),吸收快、起效快和作用时间短-需在餐前即刻服用-低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,作用特点,格列奈类药物降糖能力比较,瑞格列奈,那格列奈,Johansen OE,Am J Cardiov
12、asc Drugs.2007;7(5):319-35 Van de Laar FA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2005;18;(2):CD003639Blickl JF.Diabetes Metab 2006;32:113-120,血糖,1.5-2.0,0.5-1.0,FPG(mmol/L),PPG(mmol/L),1.8-3.9,NA,3.7-7.2,3.7,HbA1c(%),常用剂型,中国2型糖尿病防治指南（2010年),（四）-糖苷酶抑制剂,-糖苷酶抑制常用剂型及使用方式,中国2型糖尿病防治指南（2010年),适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后
13、血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理-合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,（五）TZDs(噻唑烷二酮),中国2型糖尿病防治指南（2010年),常见的药物有：罗格列酮、吡格列酮,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology.2004;145:26532659;Lancet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;
14、Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,肠促胰岛激素,DPP-抑制剂,胰腺,胃,心脏,大脑,肝,Adapted from Baggio 213157,肠,饱腹感学习能力和保护神经系统(动物实验),胃排空,葡萄糖生成,葡萄糖依赖性胰岛素分泌,胰岛素合成,葡萄糖依赖性胰高糖素分泌,GLP-1具有多种重要生理作用,GLP-1,基于肠促胰素的药物分类,人GLP-1 类似物（利拉鲁肽）,基于艾塞那肽的治疗,GLP
15、-1受体激动剂,DPP-IV抑制剂,基于肠促胰素的治疗,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,中国2型糖尿病防治指南（2010年),DPP-4抑制剂,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,中国2型糖尿病防治指南（2010年),口服药分类及特点,生活方式+口服单药治疗,目 录,生活方式+口服药联合治疗,主要内容,二甲双胍：CDS推荐的首选药物,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药,临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%2%，并可使体重下降。降糖能力是血糖达标的有力保证,在UKPDS试验中二甲双胍还被显示可减少肥
16、胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。,阿卡波糖的临床应用优势,心血管收益,STOP-NIDDM研究高血压 34 p=0.0059心肌梗死 34 p=0.0266任一心血管事件 34 p=0.0326,降PPG好能与各种降糖药物联合低血糖少安全性高血糖波动少,促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择,细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺,促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证,循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症,口服药分类及特点,生活方式+口服单药治疗,目 录,生活方式+口服药联合治疗,主要内容,单用饮食控制、消渴丸、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素，Hb
17、A1C控制在7%以下的患者比率：3年 25-53%6年 12-39%9年 9-28%,单一药物治疗，血糖控制逐年减退,结论：早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012,单一药物不能长期理想控制血糖（UKPDS）,44,2009年ADA/EASD关于联合用药的专家共识,Nathan MD,et al.,Diabetes Care 2009;32:193-203,绝大多数患者最终需要联合用药治疗,基本原则：不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益,口服降糖药联合方案和优势,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,-葡萄糖苷酶抑制剂,
18、噻唑烷二酮,朱大龙等.中国实用内科杂志 2008;28(5):411-3.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5,单一降糖有限，联合可增强降糖能力优势互补，兼顾空腹和餐后减少单药加量副反应作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生,7,2、Van Gaal LF.et al.,Diabetologia 2004 46:M44M50,针对病因的不同机制药物联合的临床受益1,空腹血糖,餐后血糖,微血管病变 大血管病变,增加胰岛素敏感性,重塑早相分泌,HbA1c,1、Nathan MD,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.,总结：安全合理应用口服降糖药物,熟练掌握药物的作用机制严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等,感谢聆听,
