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1、妊娠期糖尿病及其营养治疗,妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMD（gestational mother of diabetes)。,一、定 义,GDM严重威胁母婴健康,1.导致流产、早产、死胎、死产，影响妊娠结局2.导致妊娠高血压疾病、羊水过多、产后出血等产科并发症,3.导致酮症酸中毒、泌尿生殖系统感染等产科并发症4.导致胎儿畸形、巨大儿、新生儿代谢异常,5.手术产、产伤增加6.远期子代发生糖尿病和糖耐量异常风险增高。,GDM发生率的增高趋势,各国GDM患病率1-14%美国：14%（JAMA 2001，286：2516）中国大陆：1.3-3
2、.7%（北京、上海、天津),GDM是T2DM强大的后备军,GDM的高危因素,GDM经典的高危因素,高龄超重/BMI家族史巨大儿分娩史,饮食活动种族,GDM的诊断问题,High-risk,No high risk,首次产前检查确定有无高危因素,首诊50g GCT,24-28周50g GCT,50g GCT异常，OGTT,GDMA1或GIGT饮食+运动监测无异常孕40周终止,需要胰岛素治疗者孕32周NST，必要时羊穿孕39周引产,筛查正常者,方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?国内 5.6(100)10.3(185)
3、8.6(155)6.7(120)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO 7.0 7.8/11.2 _,不同的OGTT诊断标准,筛查时间,公认的筛查时间是妊娠2428周,筛查对象,哪些妇女需行GDM筛查一直存在争论亚洲人为GDM高发种族，筛查的方法是所有妊娠妇女均行GCT,诊断方法,1）一步法 WHO推荐，所有妊娠妇女于妊娠2428周行75g糖OGTT，此法适宜在GDM高发人群中使用。OGTT 禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖值。,2）两步
4、法 于妊娠2428周先行GCT筛查，阳性者行100g（或75g）糖OGTT。目前国内已普遍采用两步法诊断GDM。GCT:1h血糖大于7.8为异常,诊断标准,2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L任何1次血糖11.2mmol/L，且再测空腹血糖5.8mmol/LOGTT血糖正常值：空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L.有两项或两项以上达到或超过正常值。,饮食+运动控制若空腹血糖5.8mmol/L，或餐后1h血糖8.6mmol/L，或餐后2h血糖8.6mmol/L，则加用胰岛素治疗。,一、饮食治疗（医学营养治疗）二、运动锻炼三、胰岛素治
5、疗,饮食治疗（医学营养治疗）,GDM饮食相关特点,一人吃两人补：保证胎儿的营养胰岛素抵抗所造成降糖药物有限，严重需要注射胰岛素能动但不能乱动：运动条件受限减肥“难”：不宜随意控制体重确保胎儿健康生长发育：避免不健康食品,营养治疗目的,要维持孕产妇体重的合理增长。保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。,GDM医学营养治疗的目的,ADA和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则,促进适当的体重增加维持正常的血糖水平无尿酮的出现对肥胖孕服适度的能量控制,（一）合理控制能量（二）三大营养物质比例和来源
6、合适（三）膳食纤维和微量营养素（四）餐次安排得当（五）合理饮食分配,GDM的营养治疗原则,（一）合理控制能量,目的：达到体重的合理增加。合理增加：基于孕前体重状况理想体重（kg）身高（cm）105判断体重状况：中国体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2 正常范围：BMI 18.524kg/m2 超过28 kg/m2为肥胖。,GDM能量需要,1990年美国国家科学院推荐(孕前理想体重):前3个月为3038Kcal/Kg(理想体重)/d（约2200kcal/d）49月可逐渐增加到3638kcal/kg/d（约2500kcal/d，增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长）Peterson等
7、建议：孕前理想体重：30kcal/kg/d 低体重孕妇：40kcal/kg/d 肥胖孕妇：24kcal/kg/d,能量计算两种简易方法,美式：前3个月为30 32Kcal/Kg(理想体重)/d中3个月为34 36Kcal/Kg(理想体重)/d后3个月为36 38Kcal/Kg(理想体重)/d中式：前3个月（孕早期）：30 Kcal/Kg(理想体重)/d妊娠中后期：30 Kcal/Kg(理想体重)/d+200Kcal/d根据孕前体重和体重增长情况及时调整,GDM一日总能量（EN）计算举例,患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGT
8、T：。Imp:GDM，无并发症。,孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；体重正常 EN=60kg30kcal/kg200kcal 2000kcal,能量摄入的计算,热能：一般孕中晚期每日热量为30-38kcal/kg，根据体重增长进行调整孕早期正常体重者增加孕中晚期每周增加0.45kg孕7月后，每周体重增加不超过0.5kg，整个孕期不超过10-12kg,碳水化合物占总能量的50-60%，每天不低于130g，并强调粗、薯类、杂豆类的摄入,适量“多糖”，低GI“多糖”（复合碳水化合物）优点：1.刺激葡萄糖利用；2.减少肝脏葡萄糖产量；3.增加组织对胰岛素的敏感性；4.改善胰岛功能，增加胰
9、岛素受体数目；5.降低餐后及平时血液中TG含量。高糖食物缺点：1.增加餐后血糖；2.短期内可能使使血糖恶化；3.易增加饭前血液中TG含量。CHO食物要求：足量的多糖食物，占总热量的 50%60%，兼顾血糖生成指数（GI）。,患者误区：饮食控制就是少吃饭,谷类GI,大麦粒（煮）25 黑米 42.3番薯54 甜玉米（煮）55 燕麦55 荞麦面条59.3 全麦面包 69 大米饭 83.2 糯米饭 87 白小麦面馒头 88.1,混合食物血糖指数：米饭猪肉 73.3米饭芹菜猪肉 57.1米饭鱼 37.0,注重蛋白质质和量，适量优质蛋白,满足母体孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育所需。摄入量不足会导致潜在的
10、营养不良危险。美国国家科学院推荐：80g/d，或1.01.5g/kg.d，或占总能量的12%20%。我国：需要量在普通成年女性的基础上，逐渐增加5、15、20克蛋白质。,蛋白质来源合理,C.zhang：红肉过量摄入增加GDM的发生危险 优质蛋白质：动物蛋白至少占4050动物蛋白质与脂肪相结合,优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（1020）奶类 一般蛋白质：大豆（35），谷类（810）,蛋白质来源,患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。,低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪,高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，降低葡萄糖的氧化利用率以及肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的胰岛素受体数目，增加糖异生作用，间接使血糖升高。脂肪：总能
11、量2030%。（1g=9kcal）,单不饱和MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪种类 多不饱和PUFA：鱼油及多数植物油 饱和 SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油,脂肪来源合理,减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，应限制在脂肪供热的13或更少。增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，提供总量的13以上。其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼。少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。,患者误区：素油不会导致高血脂。,膳食纤维和微量营养素,B族维生素，尤其B1、B6：可改善神经症状和代谢状况。抗氧化作用的维生素E、维
12、生素C、胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化，清除过氧化脂质的作用，对软化血管、防治动脉硬化有帮助。钙不足易并发骨质疏松。糖尿病三多一少，还有一“松”。,骨质疏松是糖尿病病人的无声杀手。,妊娠期间微量元素需要量增加,铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍。钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了3350%。蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了2025%维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。,膳食纤维（DF）与
13、GDM,1903年：应用燕麦DF有效地控制高血糖的发生。1976年：临床研究证实DF对餐后血糖和血清胰岛素有影响。Ney等：高复合碳水化合物、高DF、低脂肪膳食降低GDM胰岛素需要量，且能较好地控制血糖水平。Cuilin Zhang等：低DF、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著性相关；每增加10g/dDF可降低26%GDM发生危险，尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。,可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的瓜胶和魔芋块茎中的魔芋粉等。非可溶性纤维：植物中的纤维素、半纤维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有之。中国根据能量：低（1800kcal）25
14、g/d；中（2400kcal）30g/d；高（2800kcal）35g/d。,膳食纤维来源和需要量,纤维含量（g/100g 可食部）,至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间13次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量 510%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸三少（无糖、低盐、少油）、多（多水）,（餐次安排得当：量少、富有营养的加餐,食谱编制,女，25岁，孕28周，160cm，孕前59kg。BMI59/(1.60)2=25kg/m2
15、，体重正常 临床饮食医嘱En(160105）3038=16502090kcalPro1800 20%4=90gFat 1800 28%9=56gCHO 1800 52%4=234g按1/5、2/5、2/5三餐分配（把这些营养成分反推给一天内的每种食物）,食物交换份法,将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物营养和能量相近，可以相互交换。食物交换份法将食物分成6大类：1.主食类（或称粮谷类、米面类）2.蔬菜类 3.水果类 4.鱼肉类（含豆类或其制品）5.乳类（含豆奶）6.油脂类,份的概念:某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份,按全日1/5、2/5
16、、2/5三餐分配食物份,共18份，按早、午、晚三餐分配，即3.5、7.25、7.25份，实际上可以按3.5、7.5、7分配,食谱举例,1620千卡，每份90千卡，共18份早餐3.5份：牛奶250g（1.5份），咸面包70g（2份），拌莴笋50g 午餐7.5份：大米100g（4份），瘦肉25g（0.5份），鸡蛋60g（1份），圆白菜丝100g，拍拌黄瓜150g（0.5份），烹调油15g（1.5份）晚餐6份：淡馒头（面粉50g，2份），小米粥（小米25g，1份），卤牛肉50g（1份），豆腐50g（0.5份），炒油菜200g（0.5份），烹调油10g（1份）加餐1份：桔子（带皮）200g（1份）,等
17、值谷薯类交换表,等值蔬菜类交换表,等值水果类交换表,等值肉蛋类交换表,-GDM孕妇饿了怎么办？,分清真饿、假饿：看症状、查血糖真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引起 处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造成；饮食控制后引起 处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食,孕妇饮食建议,（1）食物多样 谷类为主（2）多吃蔬菜 果薯相辅（3）孕妇奶粉 每天两杯（4）足量常吃 鱼豆蛋肉（5）适量运动 日晒充足（6）适时补充 钙铁叶酸（7）选择食物 营养健康（8）少食多餐 按时足量,第五层,第四层,第三层,第二层,第一层,油脂类
18、25克(0.5两)盐6克,畜禽肉类 50-75克(1两至1.5两)鱼虾类 50-100克(1两至2两)蛋类 25-50克(0.5两至1两),奶类及奶制品300克(ml)大豆类及豆制品3050克,谷类250-400克(5两8两),蔬菜类 300-500克(6两1斤)水果类 200400克（4两8两）,水1200毫升,平衡饮食口诀,1杯牛奶2匙烹调油3两水果4份蛋白（豆、鱼、蛋、肉各1两）500克蔬菜6克盐7两谷物8杯水9成饱10分卫生,GDM孕妇一日食谱举例,早餐：水饺1两 鸡蛋一个 凉拌黄瓜丝2两上午加餐：煮玉米半根+无糖牛奶1杯午餐：米饭2两（大米1两半，绿豆半两）苦瓜炒瘦肉（苦瓜4两，肉1两）+鱼头豆腐汤下午加餐：青苹果3-4两+核桃2个晚餐：米饭2两（大米1两半，淮山半两）香菇蒸去皮鸡2两 蒜蓉油麦菜4两睡前加餐：无糖牛奶1杯 无糖麦片半两,运动锻炼 饮食控制结合运动锻炼也有助于改善DGM孕妇糖代谢状况及提高胰岛素敏感性胰岛素治疗 胰岛素用量应个体化,产后随访的问题,与正常孕妇相比，DGM的妇女在产后1015年患糖尿病的机会大大增加，而且其子代患糖尿病机会也明显增加。产后6周开始75g葡萄糖OGTT：1次/年,谢谢!,
