婴幼儿心肺复苏.ppt

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1、婴幼儿心肺复苏,一、基本概念：,心脏骤停（heart cardiac arrest）：又 叫循环骤停，是指各种原因引起的心 脏突然停止搏动，血液循环完全停止，全身器官处于无血流或极低血流状态，临床上表现为摸不到脉搏，窒息，无 意识，死亡外观。心脏骤停为意外的 非预期性死亡，也叫猝死，多发生在 24h以内。,一、基本概念：,临床表现为：意识丧失，常伴有抽搐；呼吸停止，心音和大动脉搏动消失；明显紫绀；瞳孔散大等。心跳停搏15s意识丧失；30s呼吸停止；60s瞳孔固定；4min糖的无氧代谢停止；5min脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止。心跳骤停在3min4min以内经迅速有效地抢救，患儿可以恢复，如

2、果缺氧达4min6min,则脑神经元发生不可逆的改变。,一、基本概念：,临床死亡：心脏骤停3min4min，是 指心脏骤停后的一个短暂的阶段，临 床虽然表现为无呼吸、无脉搏、无意 识的死亡外观，全身器官处于完全缺 血缺氧状态，但是病理生理改变是可 逆的，生命活力也是可逆的，若能及 时抢救还可以完全恢复到心脏骤停以 前的状况。,一、基本概念：,生物学死亡：心脏骤停6 min，是指 临床死亡的持续，脑和心脏产生不可 逆的功能破坏，最后导致全部组织坏 死，机体永久性不可逆死亡。心肺复苏（Cardiopulmonorry resustation CPR）：是指对临床死亡者 采取心肺功能抢救措施，包括基

3、本生 命支持、进一步生命支持和延续生命 支持的技术和方法。,一、基本概念：,基本生命支持：为心肺复苏的第一阶段，由在场 人员立即对病人进行抢救，包括通畅气道、呼吸 支持、循环支持等，不需特殊设备，给病人提供 最基本的生命支持，使心、脑有少量血液灌注，为进一步抢救争 取时间。进一步生命支持：为心肺复苏的第二阶段，一般 在医院或急救站进行，由医务人员气管插管、给 药、输液、心电监测和心室纤维颤动的治疗，以 恢复自主呼吸和心搏，给心脑等生命器官供血、供 气以恢复其功能。,一、基本概念：,延续生命支持：为心肺复苏的第三阶段，一般在重 症监护病房进行，病人恢复呼吸心跳并趋于稳定后，治疗多器官功能衰竭，重

4、点是脑功能的恢复，争取 存活而又不发生脑损害。脑复苏：是指针对心脏骤停后严重脑损伤所采取的 一系列在维持或恢复神经系统功能的治疗措施，其目 的是减轻已经发生的脑损害，逆转正在进行中的损伤，保护未受损害但处于危险的脑组织。其总的目标应是：维持足够的中枢神经系统血流灌 注；降低颅内压，并维持其正常范围；降低脑代 谢；停止惊厥活动；减少自溶机制的形成；消 除自由基。,二、病因：,意外事故：严重外伤、电击、溺水、窒息、捂被综合征、大出血。CNS病变：脑疝（颅内感染、脑血管意外）、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、原虫感染等。对颅内高压的小儿不能过度检查颈部情况，因 为如果小脑蚓部有肿瘤，过度抬头查颈部时会

5、导致肿瘤下落于枕骨大孔形成枕骨大孔疝而死 亡。心脏疾患：心肌炎、心肌病、克山病、严重 心律失常、急性心包填塞、心内膜弹力纤维增 生症等。,二、病因：,休克：心原性、失血性、感染性等。酸碱平衡失调：如严重高钾血症、重 度代谢性酸中毒等。药物中毒或过敏：鼠药中毒，农药中 毒，毒蕈中毒（死亡率可达98），曼佗罗中毒，CO中毒，各种药物的过 量中毒，药物过敏及血液制品过敏等。,二、病因：,手术或麻醉意外。迷走神经张力过高：气管插管时，咽 部刺激可导致迷走神经张力过高，有 些自发性室上性心动过速的病人，可 用压舌板压舌根部迷走神经兴奋，可纠正室上性心动过速。婴儿猝死综合征。,三、病理生理:,正常人脑的重

6、量占人体的22.5，其血液供应需要心输出量的10。总耗氧量占全身耗氧量的2030（儿童占40，婴儿占50）。心输出量急剧冠状动脉血流量 心肌收缩力 心律失常心输出量,三、病理生理:,氧供应中断机体缺氧缺血无氧代谢 酸性代谢产物大量堆积ATP生成障碍Na-K-ATP泵功能丧失Na及H内流，H2O细胞内细胞内水肿细胞外K高钾血症酸中毒心肌收缩力进一步加重心律失常室颤心脏骤停。呼吸停止CO2在体内大量堆积窦房结和房室结受抑制，且可兴奋心脏血管中枢窦性心动过缓，伴心律不齐。CO2过高脑血管扩张微循环通透性血管源性脑水肿。,四、临床表现：,与原发病无关的精神神经症状。意识突然丧失伴抽搐。呼吸突然停止。大

7、动脉搏动消失，（小婴儿要触股动 脉）。瞳孔散大。皮肤黏膜苍白或明显发绀。,五、ECG监测：,P-R间期正常为0.12s0.2s。窦性心律失常：窦性心动过缓、窦性心 动过速。室性早搏：（1）宽大畸形的QRS波，心室内 某一个起搏点出现提前收缩去极化过程；（2）QRS波前无P波；（3）QRS波时间0.12s（4）T波方向与主波方向相反；（5）代偿间期完全。心室扑动：连续而均齐的大振幅波动，频率 250次/分。QRS-T 互相融合而无法区分，亦 无等电位线（所谓的“正弦波”）。,五、ECG监测：,室性阵发性心动过速：（1）心室的异位起搏点连续或快速发放3次起搏冲动，QRS间限 0.12s。（2）T波

8、方向与主波方向相反。（3）P波的频率心室率，P波与QRS波群无固定关系。（4）发现P波传入心室则称心室夺获或心室融合波。室性早搏的R on T 或 R on P：最易引起室速或室颤，即室早出现在前一个周期的T波上，这是最危险的情况；或室早出现在前一个周期的P波上。R on P会突然转变为R on T。心室扑动是室颤的一个过度状态。,五、ECG监测：,病态窦房结综合征：心动过速和心动过缓交替出现叫病态窦房结综合征（SSS），为窦房结传导障碍所致的一系列快慢综合征。主要ECG表现为窦性心动过缓、窦性静止和/或窦房阻滞，。缓慢型心律失常：P波40次/分，会出现阿-斯综合征。传导阻滞：II型窦房传导阻

9、滞：发生周期性的QRS波脱漏（莫氏型，型）；P-R间期越来越长（文氏型，型）。右束支传导阻滞意义不大，左束支传导阻滞为病理性改变。左、右束支传导阻滞说明将发生阿-斯综合征。,五、ECG监测：,缓慢型心律失常：ST-T改变：代表QRS波，心室激动产生的QRS波时间延长，心肌缺血、肥厚。ST段压低见于心肌缺血，洋地黄中毒。ST段抬高见于急性心包炎。T波高尖代表高血钾。巨大的T波倒置说明扭转的室速或室颤早期。U波：为心肌激动后的后电位。U波振幅加大，QT-U延长说明血钾低。洋地黄中毒、奎尼丁中毒、严重心律失常出现U波低电压。,五、ECG监测：,缓慢型心律失常：尖端扭转型室速（TDP）：为界于室速与室

10、颤之间的一个特殊类型的心律失常，见于用胺碘酮后、低血钾、低血镁。TDP诊断标准：先兆改变有阵发性心动过速（200次/分250次/分）；QRS波波幅呈进行性改变，波幅围绕等电轴扭转；持续数个波后自行停止，每次的QRS波形、持续时间不一样；它可演变成510个形态一致的室速和室颤。,五、ECG监测：,心脏骤停时ECG改变：心室颤动，ECG示QS波消失，HR600次/min,连续规律；心室停止：无波形，呈等电位或偶尔出现P波；心电机械分离：ECG可呈缓慢的2030次/分的矮小宽大的心室自动节律。即使使用起搏器也很难成功。,六、心脏骤停的诊断：,主要根据临床表现，另外可参考ECG表现。,七、复苏术：,心

11、肺复苏术分三个阶段，即基本生命支持、进一步生命支持、延续生命支持。共有七个步骤（ABCDEFG）基本生命支持（Basic Life Support BLS）：此阶段为现场初步救生，必须迅速识别循环呼吸停止。目的是保证脑、心脏的紧急供氧。A 气道通畅（airway）：先判定意识，婴儿可拍足底、压眶，同时采取仰头举颏法。目的：使舌根离开咽后壁，以避免舌后坠。清除口腔异物，保持呼吸道通畅。,七、复苏术：基本生命支持,B 呼吸支持（Breathing）：小儿容易发生痰液堵塞而窒息，多采取口对口人工呼吸，面罩吹气法。吹气频率：婴儿20次/min，幼儿16次/min，儿童12次/min。胸外按压与吹气的比

12、例是51，即按按压心脏5次，深吹气1次。气管插管的适应症：昏迷，反射消失或气道阻塞者；有气道异物吸入病史；初步救生无法保持呼吸道通畅；需要长期的机械通气；需进行气道内吸引或冲洗的。,七、复苏术：基本生命支持,紧急气管插管的优点：能迅速建立有效的通畅气道，充分吸痰及吸出异物和返流物；有利于有效地人工呼吸和吸氧；有比静脉注射和心内注射还要快的给药方法；通畅的气道可以使体内的CO2有效排出。,七、复苏术：基本生命支持,C 循环支持（Circulation）：在硬板床上进行胸外心脏按按压。按压部位在胸骨体中下1/3处，按压时使胸骨下陷4cm5cm，频率为80100次/分，婴儿胸骨下陷2cm，大孩子4c

13、m5cm，按压与放开时间比为32。（见表1）有血胸或气胸时，如果胸外按压无效，可行胸内心脏按压。,七、复苏术：基本生命支持,表1 各年龄组胸外心脏按压比较表 1岁 18岁 8岁 按压方法 环抱法 用一手掌跟 双手掌跟 按压深度 2cm左右 3cm左右 45cm 按压频率 100次/分 80100次/分 80100次/分 按压与 51 51 单人 15：2 呼吸比 双人 5：1 按压部位 胸骨中线 胸骨中线下 胸骨中线中 中部与乳头 1/3处 下1/3交界处 连线下一横指,七、复苏术：,进一步生命支持（Advanced Life Support ALS）D 药物（Drug）治疗：肾上腺素（Adr

14、enaline）：作用于受体和受体(受体：全身血管收缩，BP,心肌供血。受体：冠状动脉扩张，心肌收缩力，扩张气管)。Sig：常规剂量：0.01mg/kg次 i.v.or i.p.效果不好时5min后可重复使用。大剂量：0.2mg/kg次 i.v.or i.p.。,七、复苏术：进一步生命支持,多巴胺（DA）和多巴酚丁胺：DA可兴奋受体、受体、DA特异受体以及肠道DA受体。DA 的三个剂量：小剂量：24ug/kgmin，扩张血管、利尿作用明显。中剂量：510ug/kgmin，正性肌力作用心排血量。大剂量：1015ug/kgmin，受体作用明显BP。多巴酚丁胺：增强心肌收缩力，210ug/kgmin

15、。,七、复苏术：进一步生命支持,异丙肾上腺素：兴奋受体，兴奋窦房结和房室结传导功能。Sig：0.10.5ug/kgmin i.v.gtt.阿托品：对严重的室性心动过缓者有效，可加速房室传导阻滞，解除迷走神经的兴奋性。,七、复苏术：进一步生命支持,利多卡因：常用于室颤及室律不齐，提高室颤阈值，可降低心肌的应激性。Sig：首剂：1mg/kg。维持量：无充血性心力衰竭时用量为35 88ug/min。轻度心衰时1235ug/kgmin。中重度心衰时512ug/kgmin。碳酸氢钠（SB）：常用于心跳停止后的代谢性酸中毒时。5 SB 5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L。Sig：心跳停止：每51

16、0min给SB 0.5mmol/L。,七、复苏术：进一步生命支持,E 心电监护EKG(ECG)：可以了解心律失常的类型。F 纤颤治疗（Fibrillation Treatment）：发生心脏骤停时，心室纤颤的比例为90。除颤方法：心脏骤停1分钟，心前区捶击。数分钟后则捶击效果差。电击除颤：小儿用2J/kg的功率，无效时用4J/Kg的功率，用非同步的两个电源在胸骨左缘约23肋间，另一个在心尖部。,七、复苏术：进一步生命支持,除颤方法：药物除颤：a.利多卡因：1mg/kg。b.慢心律：35 mg/kg i.v.缓慢(510min),68h可重复使用一次。c.溴苄胺：增强心肌收缩力，加快传导速度。3

17、5 mg/kg次，必要时46h可重复使用。d.苯妥英钠：加速房室传导的自律性，24 mg/kg次，无效或效果不好则510min后可重复使用。,七、复苏术：,延续生命支持（PLS）：G 对症处理：纠正水电解质紊乱：补不同张力的液体。对脑水肿的病人，要使机体保持轻度脱水状态。,七、复苏术：延续生命支持（PLS）,保护脑组织：吸氧：纯氧经鼻导管吸入，短时间6h内不会造成肺损伤。低温疗法：体温降低1，脑组织耗氧量降低7。对于需要心肺复苏者，应在5分钟以内施行降温，如冰帽或人工冬眠。使肛温保持在32，一般冰帽降温35天，有听觉反应时开始复温。,七、复苏术：延续生命支持（PLS）,保护脑组织：脱水疗法：是

18、保护脑组织的重要方法和措施。A、20甘露醇：0.51.0g/kg次 i.v.q46h 30min起作用，23h作用达高峰，可维持5h。B、地塞米松：0.51mg/kg次q8h i.v.or i.m.，大剂量35mg/kg次，连用2次，或1mg/kg次6次。,七、复苏术：延续生命支持（PLS）,抗惊厥治疗：鲁米那：儿科首选，该药可降低脑组织代谢率，降低脑血流量，扩张血管，降低颅内压，清除氧自由基。新生儿：首次10mg/kg 23min i.v.1520min后用同样剂量重复一次，第1次10mg/kg 惊厥停止后可再追加1次，给20 mg/Kg，若不止，隔1520min 给5 mg/kg，用2次，

19、达负荷量。保持平均血药浓度（20.74mg/L,最低血浓度1012 mg/L,最高血药浓度40 mg/L），不能最高血药浓度。新生儿维持量：5 mg/kgd。大婴儿：一般惊厥58 mg/kg，最多不超过10 mg/Kg，维持量23 mg/kgd。,七、复苏术：延续生命支持（PLS）,抗惊厥治疗：安定：0.10.3 mg/kg次i.v.1mg/min 如i.v.5mg至少要5min以上。苯妥英钠：如果用鲁米那效果不好，可用该药10mg/kg次i.v.15min后控制不住可再给5mg/kg次。维持量38 mg/kgd分23次p.o.；累及量20mg/kgd。水合氯醛（10）2550 mg/kg次p

20、.o.or 保留灌肠。,七、复苏术：延续生命支持（PLS）,抗惊厥治疗：能量合剂：ATP20mgCytC1530mgCoA50u胰岛素3u10G.S.i.v.gtt 可促进脑代谢。注意：ATP不能i.v.也不能i.m.。稀释后i.v.gtt可以。高压氧疗（胎龄36周的早产儿禁用）：可兴奋网状内皮系统，用于CO中毒、急性脑损伤。小儿：23ATA（大气压）,七、复苏术：,CRP有效指标和终止抢救的标准 有效指标：有大动脉搏动；瞳孔缩小；皮肤颜色转红润；自主呼吸恢复。终止抢救的标准（即病人已无复苏意义）：脑死亡现代定义：大脑皮层和脑干功能不可逆的损伤，即枕骨大孔以上的功能完全永久丧失，接着几天内的临

21、床表现为深昏迷，对反复刺激无反应，自主呼吸停止，脑干反射全部停止。无心跳 无脉搏 无CPR的其它有效指标（抢救30分钟无效），可终止抢救。,七、复苏术：,在CRP中应注意的几个问题：关于气管内给药问题：新的复苏途径，经过气管插管。在插管内放一塑料管,放置在隆突下，然后加压呼吸，使药物弥散在肺泡内。注药时按体重加生理盐水（5ml）稀释用。异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、苯妥英钠、激素，碳酸氢钠不能给（影响表面活性物质），油剂不能用（妨碍气体交换）,七、复苏术：应注意的几个问题：,于心内注射问题：现在不用，药物进入心肌可致心肌坏死。关于大剂量肾上腺素问题：提倡。关于钙剂和钙拮抗剂的应用问题：刚开始

22、时不要用钙剂，只有等心肺复苏后心肌无力时可用10葡萄糖酸钙针2ml/kg加液体i.v.gtt.钙拮抗剂的作用：保护神经元，阻滞Ca2进入细胞内；预防微小动脉收缩；可以明显提高成活率。,七、复苏术：应注意的几个问题：,常用的钙拮抗剂：尼莫地平：35 mg/kg，注意：易造成低血压。心痛定：新生儿12 mg/kg，渐减至0.5 mg/kg，t.i.d。50MgSO4 0.2ml/kg次，or 23MgSO4 i.v.。西比灵 异搏定。关于碳酸氢钠的应用问题：使用SB纠正缺氧代谢性酸中毒不利。CO2不能排出时用SB无效，且弊多利少。关于干扰的防治问题：根据不同病因，选用不同的抗生素，注意霉菌问题。,谢谢,谢谢,谢谢,