子宫颈癌的诊治进展.ppt

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1、子宫颈癌的诊治进展,湖北民族学院肿瘤科熊英友,中国肿瘤现状,“肿瘤离我们很近，却并不可怕！”肿瘤不仅可以通过积极的保健，得到有效的预防。在治疗方面，目前生物治疗、靶向药物治疗技术取得了可喜的成果，将在癌症治疗中发挥更大的作用。国家中西医结合肿瘤重点学科主任、南京军区福州总医院肿瘤科主任欧阳学农介绍。,目前我国肿瘤形势,20世纪70年代每年死于癌症的人数为70万90年代达到117万21世纪初已达到150万,目前我国肿瘤形势,2月4日是“世界癌症日”。世界卫生组织(WHO)在2014年02月3日发表了全球癌症报告2014，研究称2012年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一

2、半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。,目前我国肿瘤形势,中国肿瘤登记中心日前发布2013年中国肿瘤登记年报。年报显示，我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高，肿瘤已经成为一种常见恶性疾病。恶性肿瘤疾病中发病率最高的是肺癌，中国每年新发的病例高达60万。人一生当中患恶性肿瘤的概率是22%，肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌居恶性肿瘤发病和死亡榜前列。女性患乳腺癌和宫颈癌的概率也明显上升。,目前我国肿瘤形势,全国恶性肿瘤发病率前三位是肺癌、乳腺癌、胃癌，死亡率前三位是肺癌、肝癌、胃癌。中国2013年最新癌谱一大变化是女性

3、癌症发病率上升明显，特别是乳腺癌和宫颈癌。,宫颈癌,解剖结构,宫颈的基本结构,移行带原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域（宫颈癌好发部位）阴 道 部鳞状上皮 宫颈管部柱状上皮,外口,内口,宫颈管,宫颈与宫体结构（示意图）,宫颈阴道部,输尿管,动脉,流行病学,一个全球性的问题宫颈癌,新发病例约50万/年，发展中国家占80%，中国约13万超过20万/年妇女死于宫颈癌，中国约2-3万,概 述,发病居女性生殖系统恶性肿瘤的第一位 发病女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）年轻化趋势（HPV感染）某种意义上是个感染性疾病（HPV）,宫颈癌居女性生殖系统恶性肿瘤的第一位 在女性恶性肿瘤中仅此于乳腺癌近10

4、多年发病率和死亡率有渐降趋势注意：地理分布，人群分布,人群分布,年轻化趋势：高峰40-60岁（20岁以下少见）,35岁以下构成比由3.4%升至24.9%(赵恩锋2005)种族：发病率高黑种人、墨西哥人、哥伦比亚人、津巴布韦人 低发病率犹太人（割包皮？）（我国：高发维吾尔族、蒙古族 低发藏族、苗、黎族）社会经济状况,病 因 学,病因学研究,1800s 与性行为相关1960s80s 感染因子（HSV-2)1980s90s 发现人乳头状瘤病毒（HPV)与宫颈 癌相关1990至今 确认HPV为宫颈癌的主要病因,性行为：频，早，杂分娩：早年分娩，密产，多产配偶因素：高危男子-患阴茎癌，前列腺癌，前妻患宫

5、颈癌HPV感染,病因明确,HPV感染是宫颈癌发生的必要条件 如果没有感染HPV，就不会发生宫颈癌！（有报道HPV阳性率为98%）约20种高危型HPV 与宫颈病变有关,HPV与宫颈病变,HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC）CIN130%CIN255%CIN365%CC99.7%,HPV感染与宫颈癌,人乳头瘤病毒（HPV)感染是宫颈癌发生的必要条件 HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC）,HPV感染的结局,HPV感染非常普遍常是“一过性”或称“一过性HPV携带状态”90 可以自行清除（46个月）低危型HPV平均时

6、间为8.2个月 高危型HPV平均时间为13.5个月 10高危型HPV持续性感染 3HPV感染妇女可能发展为宫颈癌,HPV感染与宫颈癌,高危型HPV16，18，31，33，35，45，52，56（HPV16，18阳性易发展为重度不典型增生，约 56%；HPV16鳞癌，HPV 18腺癌）中危型HPV33，35，39，51，52，55，61，64低危型HPV 6，11，30，40，42，43，44，54,注意 HPV阳性只表明有感染，并不表示已发生病变 仅HPV阳性无CIN存在，不需要治疗宫颈癌仅是这常见感染的一个非常罕见的结局,病理学,CIN 轻度不典型增生：宫颈上皮下1/3为不典型增生的细胞（异

7、型细胞，细胞形态变化及排列变化紊乱）CIN 中度不典型增生：宫颈上皮下2/3为不典型增生的细胞 CIN 重度不典型增生和原位癌：不典型增生的 细胞 超过 下2/3，几乎或全部占据上皮全层，基底膜完整，无间质浸润 注：原位癌累及腺体仍属原位癌,癌前病变-宫颈上皮内瘤变（CIN),CIN 轻度不典型增生 CIN 中度不典型增生 CIN 重度不典型增生和原位癌 15%CIN发展为宫颈癌！,重度,中度,宫颈浸润癌定义：宫颈原位癌灶突破基底膜，向间质浸润，称为浸润癌。早期浸润癌(镜下)浸润深度 5mm,宽度 7 mm。,CIN的转归,正常的宫颈,轻度的细胞学或组织学异常,CIN,宫颈癌,Schiffma

8、n and Kjaer.J Natl Cancer Inst Monogr.2003;(31):14.,HPV,进 展,消 退,清 除,感 染,浸润,HPV感染的宫颈,CIN、CIN 和CIN 癌危险性为15%、30%和45%,CIN发展为原位癌是正常人20倍CIN发展为宫颈癌为正常人7倍,病理类型,鳞癌：90%-95%（近年80%-85%）腺癌：5%7%（近年15%-20%）腺鳞癌：2%5%,转移的途径（一）,直接蔓延：向前、向后、向下、向上、向两旁等淋巴结转移 初级：宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外LN 次级：髂总、腹股沟深、浅及腹主 动脉旁LN血道转移：肺、肝、肾等,转移的途径（

9、二）,直接蔓延：向前（膀胱和尿道）、向后（直肠）向下、向上、向两旁（宫旁和输尿管等）,直接蔓延,子宫颈癌的直接蔓延 方式,子宫颈癌的直接蔓延 方式,临床表现,1，癌灶本身引起症状：阴道流血、流液，疼痛2，侵犯周围组织引起症状：泌尿道症状，消化道症状3，远处转移症状：肺，肾，骨，皮肤等4，恶性肿瘤非特异性症状,体 征,典型体征：宫颈异常增生物（乳头状、结节状、溃疡等）不典型体征：1，无明显体征：老年宫颈管型 2，表现如宫颈炎：CIN、镜下早浸癌、早期浸润癌,诊断方面,宫颈细胞学检查（巴氏涂片、TCT）,宫颈取样HPV-DNA检测,阴道镜检查,宫颈活检,宫颈锥切术,细胞学检查（一）,细胞学检查主要

10、用于宫颈癌的筛检（有或无症状，宫颈无明显癌灶或仅有糜烂者）阳性不能作为宫颈癌的确诊依据阴性不能排除宫颈癌的诊断,传统巴氏涂片与液基细胞学（TCT）,传统巴氏涂片与液基细胞学比较 后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高,阴道镜检查,阴道镜是一部特殊的放大镜，只需近距离放置于阴道外，便能将子宮颈表面放大440倍，使医生可以直接观察子宮颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。,病理学检查,宫颈活检术多点活检绝经后患者需宫颈管内活检或搔刮宫颈锥切术 细胞学阳性而活检阴性者，或疑宫颈管内有癌灶 CIN 伴有高危型HPV感染的患者 CIN 希望保留子宫的患者 治疗性诊断技术,肿瘤标记物,

11、1.鳞状上皮癌相关抗原（SCC）2.癌胚抗原CEA,特殊辅助检查,盆腹腔影像检查：CT、MRI等膀胱镜检查直肠、结肠镜检查静脉肾盂造影（IVP)（了解病灶及扩散范围）,临床分期,分期标准：FIGO（国际妇产科联盟）分期(1995)是临床分期而非手术分期确定期别依据：治疗前的临床体检2009 FIGO IIa分为IIa1（肿瘤4cm）、IIa2（肿瘤4cm）,治 疗,适度治疗个体化治疗综合治疗,宫颈上皮内瘤变的治疗,CIN按炎症治疗 CIN 物理治疗（冷冻、激光、电凝、微波）或锥切（高危型HPV）CIN 锥切（年轻希望保留子宫）全子宫切除（明确诊断后）治疗后均需随诊！,浸润癌的治疗,主要手术、放

12、疗、化疗和免疫治疗手术或放疗均可治愈早期宫颈癌(a),手术治疗（一）,适应症：a期，无手术禁忌症,手术方式,1，次广泛全子宫切除术：切除全子宫、宫旁组织（12cm）、2cm阴道2，宫颈癌根治术：a2a期广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术3，宫颈广泛切除术：保留生育功能（手术指征）4，盆腔内脏清除术：部分晚期患者 手术难度大，创伤大，死亡率高。,宫颈癌保留功能的手术方式,保留内分泌功能 保留卵巢保留性功能 保留卵巢 适当保留更长的阴道保留生殖功能 宫颈锥切术 根治性宫颈切除术(利与弊)盆腔淋巴结切除宫颈锥切术/新辅助化疗(研究趋势),根治性宫颈切除+盆腔淋巴结清扫,指征1.年轻，有生育要求，排除不

13、孕因素2.肿瘤情况：Ib1期，肿瘤小于4cm，组织类型为腺癌或鳞癌，分化I-II级，排除颈管型及内生型。,放射治疗,适应症：各期患者，尤其高龄、有手术禁忌症者,放射方式,全量放疗：包括腔内和外照射术前放疗：常使用腔内放疗术后放疗：多选用体外照射放化疗同期：腔内放疗、体外照射,手术与放疗的比较,阴道可能狭窄、闭锁破坏卵巢功能放射肠炎、膀胱炎 治疗时间长（2.53m,手术危险性术后并发症,缺点,适应症广免除对手术恐惧,保留卵巢、部分阴道治疗时间短,优点,放疗,手术,化学治疗,适应症：中、晚期和复发患者的辅助治疗、新辅助化疗、术后化疗、同期放化疗常用药物：铂类药物、CTX、IFO、BLM、阿霉素类、

14、泰素等化疗途径：静脉、动脉等,新辅助化疗（NACT）,手术或放疗前先行数疗程化疗，以提高疗效。适应证：局部晚期（b2、a巨块型）、b较年轻的患者。以顺铂为基础的联合方案。,新辅助化疗减少肿瘤体积手术易于施行控制亚临床病灶,宫 颈 癌 的 预 防,正常的宫颈,轻度的细胞学或组织学异常,CIN,宫颈癌,Schiffman and Kjaer.J Natl Cancer Inst Monogr.2003;(31):14.,HPV,进 展,消 退,清 除,感 染,浸润,HPV感染的宫颈,一 级 预 防,二 级 预 防,筛检策略：HPV 检测,p16,或其他,疫苗,筛查,cervarix,HPV 16/18、6/11,HPV 16/18,MERCK,HPV预防性疫苗,小 结,宫颈癌是可以早期发现、早期诊断、早期治疗。HPV为宫颈癌的主要病因。治疗主要手术、放疗以及辅助化疗。多数早期宫颈癌是可以有机会治愈的。宫颈癌是可以预防的。宫颈癌最终是可以被消灭的！,谢 谢！,