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1、小儿脑水肿,儿科脑水肿的常见病因,新生儿窒息 最多见的原因产伤伴颅内出血、先天性脑积水、细菌性脑膜炎等次之肺透明膜病、心力衰竭、多发性器官功能衰竭等亦较多见,儿科脑水肿的常见病因,婴儿期颅内、外感染为最常见颅脑外伤次之各种原因引起的休克、心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、低钠血症与脑积水等均较多见,儿科脑水肿的常见病因,114岁儿童颅内、外感染为最常见其次颅脑外伤、惊厥、水电解质紊乱、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、高血压脑病、食物药物中毒、溺水、尿毒症、脑血管疾病（脑出血）、脱髓鞘病、瑞氏综合征等,脑水肿分类,一、血管源性脑水肿常见颅脑外伤、颅内感染等，因血脑屏障损伤所引起二、细胞毒性脑水肿常见于小儿脑
2、缺氧、缺血早期、病毒性脑炎或中毒，是由于细胞内钠钙泵功能障碍所致。,脑水肿分类,三、间质性脑水肿 脑脊液循环障碍，脑室内压力升高而扩大，脑脊液从脑室壁与室管膜周围逸出，致细胞外脑水肿四、渗透性脑水肿 液体疗法不当、应激、抗利尿素分泌过多致水中毒或低钠血症五、流体静力压脑水肿 高血压,意识状态的临床分类,意识清晰(alert)意识不清晰或障碍意识模糊(cloudiness)嗜睡状态(somnolent state)：朦胧状态(twilight state)：混浊状态(confusing state)：或称精神错乱状态(psycho-derangement)，谵妄状态(delirium state
3、)：昏睡状态(sopor state)：或称浅昏迷状态(slight coma)，昏迷状态(coma)：深昏迷状态(deep coma)：木僵状态(stupor state)：睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。动作不能性缄默(akineticmutism)、闭锁综合征(locked-in syndrome),意识障碍的分级,轻度意识障碍：包括意识模糊、嗜睡状态和朦胧状态。中度意识障碍：包括混浊状态或精神错乱状态、谵妄状态。转归可移行为轻度意识障碍，也可加重陷入昏迷状态。重度意识障碍：包括昏睡状态或浅昏迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态。,4岁以上儿童GCS量表,4岁以下婴幼儿GCS量表,计/记
4、分法,选评判时的最好反应计分，三类得分相加，即得到GCS评分。最低3分，最高15分运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分记录方式为E_V_M_，字母中间用数字表示。如E3V4M5=GCS12无论是否报告总分，报告每单项的分数更重要 GCS最初没有区分“Flexion(abnormal)to pain(3 points)”和“Withdraw(normal)from pain(4 points)”，运动反应最高是5分，全量表总分最高是14分。后经修订将上述二者区分开，运动反应最高是6分，全量表总分最高是15分。为避免混乱，最好说明是采用了最高分为多少的量表。如15分量表评估得分12，记
5、12/15。,GCS的临床意义,动态观察和录成曲线，连续评分减少3分说明病情恶化15分脑功能完好，正常1314分为意识水平轻度下降912分为意识水平严重下降8分为昏迷 3分为严重脑损害或脑死亡,急性脑水肿的临床诊断,1项主要指标 2项次要指标即可诊断,1主要指征呼吸不规律血压年龄2100mmHg(13.3kPa)视神经乳头水肿瞳孔改变：缩小、扩大或双侧瞳孔不等大(小儿脑水肿重症并发脑疝者较成人多见)与对光反应迟钝前囟门紧张或隆起,2次要体征昏迷惊厥头痛呕吐静脉推注甘露醇0.251.0g/kg后4小时内症状明显好转,颅内压力的测定方法：,常用CSF压力直接测定，有脑室穿刺或腰椎穿刺测压法。硬膜外
6、/硬膜下植入传感器测压。前囟门非损伤性测压方法。国外采用光纤颅压监测技术-操作简单、创伤小、准确、副作用小/少。,颅内高压的判读,成人：直接测压法CSF压力2.0kPa(200mm H20)正常小儿CSF压力为：新生儿0.8kPa(80mm H20)婴幼儿1.0kPa(100mm H20)3岁以上小儿2.0kPa(200mm H20),小儿脑水肿与颅内高压的治疗目标,1、使颅内压降至20mmHg以下2、脑灌注压控制在70-120mmHg的范围内（60mmHg以上）3、预防脑疝,颅内压增高处理流程,1、决定是否需外科处理：开颅，脑组织切除，脑室外引流2、镇静：降低耗氧，降低基础代谢3、血压处理：有效循环与液体复苏4、渗透性利尿5、巴比妥昏迷6、低温治疗,药物治疗,1、甘露醇2、髓袢利尿剂3、白蛋白4、肾上腺皮质类固醇5、其他纳酪酮、GM-1、胞二磷胆碱等,
