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1、,第八章 排泄 机体将代谢废物、多余物质、有害物质经血液循环由排 泄器官排出体外的过程,第八章 肾的排泄功能,机体将代谢废物、多余物质、有害物质经血液循环由排泄器官排出体外的过程,排 泄 器 官 排 泄 物 肾 脏 水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等 肺 脏 co2、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等 消 化 道 钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素,毒物等 唾 液 腺 重金属、狂犬病毒等 肾脏机体最大、最重要的排泄器官 排泄的种类多、数量大,排泄（泌尿）障碍 排出体内代谢废物 尿毒症 调节机体电解质平衡 高血钾肾 调节机体水和渗透压平衡 水中毒脏 调节机体酸碱平衡 代谢性酸中
2、毒 功能 分泌生物活性物质 促红细胞生成素 肾性贫血 肾素 肾性高血压 1,25二羟维生素D3等,尿生成的三个基本过程,1.肾小球的滤过 2.肾小管和集合管的重吸收 3.肾小管和集合管的分泌,第一节 肾的结构特征一、肾单位与集合管 肾单位：基本功能单位 尿生成人双侧肾：170-240万个肾单位=肾小体+肾小管肾单位+集合管：泌尿,肾单位,肾小体,肾小球肾小囊,肾小管,近端小管,细段,远端小管,曲部（近曲小管）直部,直部曲部（远曲小管）,髓袢,（肾单位袢）,集合管,泌尿小管,肾小体,肾小球肾小囊,管周毛细血管,近髓肾单位：出球小动脉 管周毛细血管 直小血管,二、球旁器/近球小体,球旁器的反馈调节
3、,致密斑：感受小管液钠浓度Na+入球A扩张 肾素出球A收缩原尿血Na+,肾动脉叶间动脉弓形动脉小叶间动脉入球小动脉肾小球（毛细血管网）出球小动脉第二套毛细血管网微静脉小叶间静脉弓形静脉叶间静脉肾静脉,三、肾的血液循环,流量大，约占心输出量1/41/5 供应不均，皮质94%，髓质6%两套毛细血管，压力高低不同 肾小球毛细血管网血压高利于滤过；肾小管毛细血管网血压低利于重吸收,1、肾的血液循环特点,两套毛细血管网,肾A,肾小球毛细血管网：入球A：出球A=2:1，血压较高，利于肾小球滤过,管周毛细血管网：入球A：出球A=1:1，血压较低，利于肾小管重吸收,P3,2、肾血流量的调节,自身调节：动脉血压
4、在一定范围内变动时（平均动脉压 80-180mmHg),肾血流量保持相对恒定意义：保证肾泌尿功能不受动脉血压波动影响机制：肌源学说：当肾A压肾入球A平滑肌紧张性而收缩口径血流阻力入肾小球的血流量保持稳定；当肾A压时，则相反。,意义：人体动脉血压经常波动，但尿量不因此波动。,当肾A压180mmHg时，平滑肌达极限，无自身调节能力，故流量随血压变化而变化,（2）神经、体液调节：交感神经（+）肾血管 前列腺素 肾上腺素 收 舒 NO 去甲肾上腺素 缩 张 Ach 血管升压素 心房钠尿肽 血管紧张素 肾血流量 减少 增加 意义：紧急状态下体内血液重新分布，保证心、脑重要脏器血液供应,第二节 尿生成的过
5、程,血液流经肾小球毛细血管时，血浆中水和小分子溶质透过滤过膜进入肾小囊腔形成超滤液（原尿）的过程（P148表）,一、肾小球滤过功能,原尿生成,入球小动脉,肾小囊腔,壁层,出球小动脉,次级突起,裂孔,足细胞,原尿,脏层,血管球毛细血管,滤过膜,毛细血管腔,肾小囊腔,有孔毛细血管内皮 基膜 足细胞之间的裂孔膜,原尿,血液,滤过膜,裂孔,小分子物质,基膜（网孔）,窗孔,大分子物质,血细胞,（一）滤过膜及通透性滤过膜 毛细血管内皮细胞层 阻止血细胞滤过组成 中间层（基膜）主要滤过屏障 肾小囊上皮细胞层 滤过最后屏障 通透性 机械屏障分子量大于70000的物质不能滤过 电屏障（含负电唾液蛋白）带负电荷物
6、质不易滤过,病理状态下，负电荷白蛋白可滤过蛋白尿,（分子量69000）,滤过膜组成,机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成,静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成,二、滤过的动力：有效滤过压,有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）,随着水和溶质的滤出，毛细血管内胶体渗透压渐,有效滤过压渐，当有效滤过压=0时称滤过平衡滤过平衡的位置毛细血管滤过的长度,滤过平衡,有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）,三、功能评价（一）肾小球滤过率（GFR）：单位时间内两侧 肾脏滤过原尿总量。125ml/min（反映肾脏滤过功能的直接指标）肾小球滤过率 125ml(二）滤过分数=19
7、%肾血浆流量 660ml,（原尿）,四、影响滤过的因素,1.滤过膜,面积,通透性,机械屏障作用 血尿,静电屏障作用 蛋白尿,正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2,炎症、损伤、免疫复合物通透性滤过率多尿、蛋白尿、血尿,急性肾小球肾炎肾小球毛细血管阻塞滤过面积肾小球滤过率尿量,2.有效滤过压,肾小球Cap.血压,血浆胶体渗透压,囊内压,有效滤过压,尿量,=,（快速大量输液）,（结石、肿瘤致尿路梗阻）,肾小球滤过率,（动脉血压80mmHg）,3.肾血浆流量改变血浆胶体渗透压上升速度，从而改变滤过平衡,大失血，缺氧交感N 小动脉收缩血流量 滤过,肾血浆流量时，血浆胶体渗透压上升速度，滤过平衡推迟，毛
8、细血管有效滤过距离，肾小球滤过。肾血浆流量时则相反。,二、肾小管与集合管的重吸收功能（一）肾小管与集合管的重吸收 肾小管液中的物质经肾小管上皮细胞转运重返 血液的过程称重吸收重吸收特点：量大、选择性、节段性、调节性重吸收的部位：主要在近球小管 被动转运重吸收方式：原发性 同向转运 主动转运 继发性 逆向转运（交换）重吸收途径：跨上皮细胞；细胞旁途径,（二）几种物质的重吸收,Na+重吸收,H2O重吸收,被动（髓袢升支粗段主动）,Cl-重吸收,肾糖阈：尿中不出现糖，血糖所能达到的最高浓度。（160180mg/100ml血）意义：血糖超过肾糖阈时，尿中开始出现糖 葡萄糖吸收极限量：全部肾小管单位时间
9、内葡萄糖 重吸收的最大量。（300mg/100ml血）意义：尿葡萄糖排出随血糖浓度升高而平行增加,肾小管上皮细胞将自身代谢产物或血中物质转运 到肾小管腔内称为分泌或排泄,（三）肾小管与集合管的分泌功能,K+,主动转运 调节酸碱平衡 排H+促排NH3 排H+促重吸收NaHCO3 排NH3促排H+调节酸碱平衡 促NaHCO3重吸收,H+,NH3,终尿渗透压高于血浆渗透压，为尿浓缩 终尿渗透压低于血浆渗透压，为尿稀释一、尿稀释的基本过程 髓袢升支粗段主动重吸收 NaCl,而对水不通透 小管液低渗 ADH 水重吸收 减少 减少 尿稀释,第三节 尿的浓缩和稀释,二、尿浓缩机制 髓袢升支粗段主动重吸收 N
10、aCl,而对水不通透 小管液低渗 ADH 髓质高 增加 渗梯度（控制（动力）因子）,尿浓缩,肾髓质高渗梯度形成原理逆流倍增 前提：肾小管各段对水、Na+、尿素通透性不同 髓袢的U形结构,外髓部：升支粗段对NaCl的主动重吸收（主要动力）内髓部：尿素再循环和NaCl被动重吸收（主要溶质）,肾髓质高渗梯度保持原理逆流交换 直小血管的功能,一、肾内自身调节（一）小管液中溶质的浓度 小管液中溶质浓度增加 例如：糖尿病的多尿 甘露醇利尿 小管液渗透压增加 肾小管对水重吸收减少 尿量增加（渗透性利尿）,第四节 尿生成的调节,（二）球-管平衡 近端小管对溶质和水的重吸收量随肾小球滤过率 变动而发生变化（定比
11、重吸收），前者始终为后者 的65%-70%。称为球-管平衡 意义：使尿量不致因肾小球滤过率增减 而出现大幅波动,二、神经调节 交感神经兴奋尿量减少,三、体液调节,举例：大量出汗、大量饮淡水所致尿量变化,（一）抗利尿激素（ADH）,（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统,第五节 血 浆 清 除 率,一、概念：单位时间内肾能够将多少ml血浆中所含的某物质完全清除，此血浆毫升数称为血浆清除率。二、测定方法,血浆清除率(C),血浆某物质浓度(P),尿中某物质浓度(U),每分钟尿量(V),三、意义：应用不同特性的药物(标记物)，可推算出肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的功能。如：,分析物质在肾滤过、重吸收、分
12、泌的情况 清除率小于125ml/min必定有重吸收 清除率大于125ml/min必定有分泌,推算肾血浆流量(660ml/min)测定碘锐特、对氨基马尿酸盐(PAH)的血浆清除率,推算肾小球滤过率（125ml/min)测定菊酚的血浆清除率,肾小球功能 内生肌酐清除率（代替菊酚的血浆清除率）血中尿素氮、肌酐、尿酸含量肾小管功能 近端小管 排泄 酚红试验 重吸收 葡萄糖极限量试验 远端小管 尿浓缩稀释 24小时尿比重 尿渗透压,肾功能评价的检测项目,第六节 尿的排放一、尿量及尿的理化性质 1、尿量（观察肾功能最方便、直接的指标）正常 1000-2000ml/24h 多尿 持续大于2500ml/24h
13、 少尿 100-500ml/24h 无尿 少于100ml/24h,2、尿的理化性质 出现 无红细胞 血尿（感染、机械损伤、肿瘤）无白细胞 脓尿（感染）无蛋白 蛋白尿（肾炎、肾病综合征、出血热等）无细菌 脓尿（感染）无糖 尿糖（糖尿病）,二、排尿反射,三、排尿异常 尿潴留 尿失禁 尿频概念 排尿反射不能 排尿反射不受 排尿次数过多 进行 意识控制原因 反射弧某一环 大脑皮层功障 膀胱感受器受 节功能异常 骶髓以上横断 到刺激举例 骶髓受损 昏迷 炎症肿瘤 外周神经功障 高位截瘫 理化刺激,病例分析 一、以下情况尿发生何变化？为什么？1、大出血 2、静脉点滴去甲肾上腺素 3、急性肾炎 4、静脉点滴大量生理盐水 5、糖尿病 6、大量出汗 7、静脉点滴甘露醇 8、慢性肾盂肾炎 二、根据所学知识列举 临床利尿剂作用的环节,
