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1、,舒张性心衰诊治的有关问题,丛洪良天津市胸科医院 天津市心血管病研究所,一 概念与定义二 流行病学三 发病机制四 临床表现五 临床诊断六 治疗,主 要 内 容,一 概念与定义,传统理论自律性兴奋性 电活动传导性收缩性 机械活动,当今新理论自律性兴奋性 电活动传导性收缩性 机械活动舒张性,舒张性心衰（Diastolic Heart Failure,DHF)：舒张功能受损，心室压力和容量不能正常恢复，而且不能满足机体需要时，则发生了舒张性心衰。舒张性心衰的诊断名称：收缩功能正常的心力衰竭（HF-PSF）射血分数保持正常的心力衰竭（HF-PEE）射血分数正常的心力衰竭（HF-NEF）,二 流行病学,
2、舒张性心衰发病率：高,舒张性心衰的发病率：逐年升高,发病率增高的原因：1 引发舒张性心衰有关疾病的发病率明显升高：高血压、糖尿病、心房颤动、肥厚型心肌病等；2 人口老龄化；3 对舒张性心衰的诊断意识提高；4 辅助诊断技术的普及与提高：超声心动图、心导管检查、心衰生化标志物检测等；5 诊断标准的变化（部分研究LVEF的正常值采用40-50%）。,发病因素：高龄 女性 肥胖 基础疾病：高血压、心房颤动、浸润和限制性心肌病、肺动脉高压、HCM、糖尿病等,三 发病机制Ca+转运障碍是核心钙超载心肌细胞僵硬左室压力/容积机制心率增快其他：E、A峰受损等,四 临床表现：与收缩性心衰几乎相同 1 症状：左心
3、衰：存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼 吸困难、甚至肺水肿；右心衰：体循环淤血的各种表现：颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。,2 体征：,五 临床诊断：,2007 ESC心衰指南认为符合下列条件者可诊断DHF：存在慢性心衰的症状和体征;左室收缩功能正常或轻度异常(LVEF45%50%);存在舒张功能障碍的证据(左室松弛异常或舒张僵硬)。ACC/AHA还列举了一些需要排除的可能产生类似心衰症 状，而且LVEF正常的疾病，如心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、慢性肺心病、心房黏液瘤、贫血、甲亢等高心输出量状态等。,1+1+1的诊断模式（2007 ESC）,1 病人确有心
4、衰的症状或体征 1 患者左室射血分数50%1 有客观的实验室诊断依据，且诊断依据的积分达1分,心衰的症状或体征,肺部啰音、肺水肿、踝部水肿、肝肿大、呼吸困难、疲乏等,大多数DHF患者有症状无体征；因此，症状是DHF诊断的重要依据,诊断检查方法：有创性检查、无创性检查,1 有创性检查：有创性心腔内压力测定技术,肺动脉楔压12mmHg,左室舒张末压16mmHg,则实验室诊断标准即满足了第3个1的标准,左室舒张时间常数48ms、左室僵硬系数0.27也具有诊断价值,血流多普勒与组织多普勒技术的不同,2 无创性检查,舒张性心衰诊断的示意图,正 常,舒张功能障碍,E/E 比值15 积分为1分,8E/E比值
5、15 积分为0.5分,E/E比值8 正 常,DHF的组织多普勒诊断标准,血液生化检查：脑钠肽,NT-pro BNP220pg/mL 积分0.5,BNP200pg/mL 积分0.5,NT-proBNP120pg/mL和BNP100pg/mL 具有较高的阴性预测价值，可以排除DHF的诊断。,BNP主要被推荐用于排除诊断而不推荐用于诊断；用于诊断时需结合其他检查结果。,而NT-proBNP和组织多普勒成像对诊断DHF有良好的一致性,2007年ESC舒张性心衰的诊断标准（简化）,六 治 疗与收缩性心衰略有不同,有效的药物治疗尚未肯定，可以参考的资料亦有限，因此，缺乏统一的规范化治疗方案。目前临床应用治
6、疗收缩性心衰的药物（洋地黄类除外）均能缓解舒张性心衰的症状，为了证实两者的药物治疗雷同的询证医学研究正在进行中。目前，舒张性心衰的治疗仍以经验性治疗为主，治疗原则包括控制血压，降低心室率，利尿减轻体液潴留，减少充血的症状和体征。治疗可应用的药物：除洋地黄类药物不能应用外，其他6种收缩性心衰的治疗药物，包括受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI、ARB、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等均可应用。而小剂量联合用药已成为舒张性心衰目前治疗的主要策略。,ACC/AHA 2005年有关舒张性心衰的治疗建议,I级(益处危险)控制血压(证据水平:A)控制房颤患者的心室率(C)利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C)IIa级(益处
7、 危险)冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应(C)IIb级(益处危险)房颤患者转复为窦律(C)使用阻滞剂、ACEI、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状(C)地高辛减轻心衰症状(C)Hunt et al.J Am Coll Cardiol.2005:46;e1-e82.,美国心衰协会2006年指南中舒张性心衰治疗的推荐意见,类 应当根据相关指南,控制LVEF 正常心力衰竭患者的收缩期和 舒张期高血压(证据等级:A)。应当控制合并房颤的LVEF 正常心力衰竭患者的心室率(证据等级:C)。应当使用利尿剂以控制LVEF 正常心力衰竭患者的肺充血和周 围水肿(证据等级:C)。a 类合并有冠状动脉疾
8、病的LVEF 正常心力衰竭患者,其症状性 或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时,应进行冠 脉血运重建治疗(证据等级:C)。b类 合并房颤的LVEF正常心力衰竭患者,恢复并维持窦性心律,可 能有助于改善症状(证据等级:C)。LVEF 正常心力衰竭患者,应用2阻滞剂、ACEI、ARB 或CCB并 且控制高血压,可能有助于最大程度缓解症状(证据等级:C)。LVEF 正常心力衰竭患者,应用洋地黄来最大程度减轻心力衰 竭症状的价值,作用不确切(证据等级:C)。,射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识,射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识,治疗策略,积极控制血压 达标血压宜单纯高血压患者的标准（
9、SBP130mmHg,DBP80mmHg)(I,A),控制房颤的心率和心律 心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量减低。建议 慢性房颤应控制心室率（I，C)；房颤转复并维持窦律，可能有益（IIb，C),应用利尿剂 可缓解肺淤血及外周水肿，但不宜过度，一面前负荷过度降低而致低血压（I，C）,血运重建治疗：由于心肌缺血可损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（IIa，C）,使用ACEI、ARB或CCB控制血压可能有效缓解心衰症状（IIb，C）,不推荐使用洋地黄制剂缓解心衰症状（IIb，C）,如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主,2011 年澳大利亚与新西兰CHF防治指南更新,该指南反映了心力衰竭的诊断、治疗及预防是一个循序渐进、不断深化的过程,对于收缩功能正常的心衰，即DHF的治疗，以控制危险因素如降压、降糖等为重点。,有研究显示：培哚普利、厄贝沙坦可能改善DHF患者的预后及死亡率,该指南更新强调，目前尚无针对收缩功能正常的心力衰竭的有效药物,总 结,治疗与收缩性心衰略有不同：洋地黄类不能用,老年、女性、高血压、房颤患者DHF发病率高,钙 离 子 转 运 障 碍 是 发 病 核 心 机 制,诊 断 方 法：1+1+1 诊 断 模 式,Thank you!,
