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1、二尖瓣狭窄及关闭不全的治疗和护理,456医院心内科 李亭亭,认识心脏结构,正常人的心脏 共有四个主要的心瓣,分别是二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣。它们张开时让血液流过,关闭时则防止血液倒流,令血液正常地循环全身。,大、小循环复习,左心室,主动脉,各级动脉,毛细血管,静脉,上、下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺,肺静脉,左心房,认识瓣膜病,心脏瓣膜病,定义：由于炎症、粘液性变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不 全。,常见瓣膜病种,1 风湿性心脏病：最常见 2 先天性瓣膜病 3 老年
2、退行性病变,风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。简称风心病。,风湿性心脏瓣膜病概念,最常受累为二尖瓣（70%）二尖瓣+主动脉瓣（20-30%）单纯主动脉瓣（2-5%）,二尖瓣mitral M 三尖瓣tricuspid T 主动脉瓣aortic A 肺动脉瓣pulmonic P,各瓣膜英文注解,狭窄S 二尖瓣狭窄MS 主动脉瓣狭窄AS关闭不全I 二尖瓣关闭不全MI 主动脉瓣关闭不全AI,常见瓣膜疾病英文缩写,二尖瓣解剖,二尖瓣解剖,二尖瓣装置:瓣环 瓣叶 腱索 乳头肌,正常的二尖瓣的开放和闭合取决于二尖瓣装置的结构和功能的完整性，这些结构的任一异常均可导致二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄（Mitral sten
3、osis）,由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口狭窄所致。,定 义,隔膜型,漏斗型,瓣膜增厚 瓣膜钙化,正常成人二尖瓣口面积为46cm2当瓣口面积减小一半而定义为狭窄,二尖瓣口面积:,1.5 cm2以上为轻度11.5 cm2为中度小于1 cm2为重度,病理生理,左房代偿期（瓣口面积2c）,左房失代偿期（瓣口面积 1.5 c）,右心受累期,临床表现,轻度狭窄,重度狭窄,中度狭窄,症状,一般多无症状，偶尔在体检中发现,活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧,活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰,临床表现,体征两颧紫红，口唇紫绀肝脏肿大，
4、颈静脉怒张，下肢水肿左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音,二尖瓣面容,二尖瓣狭窄、心衰、腹水,并发症,房颤：最常见的早期并发症右心衰：晚期常见急性肺水肿：严重血栓栓塞：脑栓塞肺部感染：可诱发加重心衰感染性心内膜炎：较少见,轻度：正常中、重度：致左心房显著增大，心影呈梨形,辅助检查,X线检查,心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。,辅助检查,辅助检查,心超：“城墙样”（最敏感、最可靠）,二尖瓣关闭不全(Mitral incompete
5、nce),定 义,由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，造成左心室收缩时二尖瓣无法闭和，导致部分血液返流到左心房，引起心脏一系列的结构和功能改变,病理生理,左心室收缩,返流,左房容量负荷增加,左房扩大,左心室舒张,左室扩大肥厚,过多的血流至左室,同时,长期严重过度负荷,适应容量负荷增加,不出现肺淤血,左房压及左室压不明显升高,左房压及左室压明显升高,肺淤血,肺动脉高压,右心衰,临床表现,轻度二尖瓣关闭不全可无明显症状或仅有轻度不适中度以上可以有左室功能不全.患者出现疲倦、乏力.心悸或劳累后呼吸困难晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水,症状,心尖搏动明显向左下移位.听诊在心尖
6、区可听到收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。杂音响亮者可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱或被杂音掩盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。,体征,临床表现,辅助检查,.X线检查：左房及左室增大，肺动脉段突出.心电图：轻度表现为p波增宽有切迹，左室肥厚，重度常为房颤心律，左室肥厚伴劳损.超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠佳，左房内可见收缩期血液返流引起的涡流信号。同时，还可显示左房、左室的扩大。.左心室造影：见造影剂逆流入左心房，说明有二尖瓣关闭不全。,二尖瓣脱垂,二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被血流冲击突向左心房腔,并超过二尖瓣的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢,致使二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列
7、的病理生理改变.,病例分析,患者邹风美，女，63岁，主因：反复心慌、胸闷20余年，加重5天于2015、2、8 13:58入院，风心病史20余年，20年前劳累后出现心慌、胸闷，当时未行任何检查和治疗，后症状逐渐加重，咳白色泡沫痰，伴有下肢浮肿，在当地医院诊断为“风心病”，予以治疗。2003年在我院行“主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术”，长期口服“华法林、地高 辛、硝酸异山梨酯”等药物治疗，未规律监,测血凝。5天前受凉后上述症状加重，咳粉红色泡沫痰，活动后明显，端坐呼吸，夜间不能平卧，就诊于海阳市人民医院，予以“利尿、扩血管、改善循环、抗感染”等药物治疗，症状未见缓解。入科查体：血压100/70mmHg
8、，心率70次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心律绝对不齐，脉搏短绌，二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及机械瓣启闭的金属音调，双下肢轻度浮肿。2013年B超示腹腔积液，二尖瓣、主动脉 瓣置瓣术后，三尖瓣返流，肺动,脉高压，左房、右室、右房增大。心电图示：心房纤颤，T 波改变。诊断：风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣置换术后 肺动脉高压（中度）心房纤维性颤动 心功能IV级 腹腔积液医嘱给予一级护理，间断低流量吸氧，给予喘定注射液0.5g，米力农注射液5mg，拉氧头孢钠2g等药物静滴。速尿20mg 托拉塞米20mg，西地兰0.1mg静推。,护理诊断,1、心输出量减少2、气体交换受损3、体温过高4、有
9、感染的危险5、焦虑6、知识缺乏7、潜在并发症：心力衰竭、栓塞、心绞 痛、出血、心律失常、猝死,瓣膜病的治疗,三大治疗方案,内科治疗（缓解症状）介入治疗（近期效果好）手术治疗（治标又治本）,内科治疗,1.一般治疗：预防与治疗风湿活动 2.并发症的治疗（1）房颤：控制心室率，伴随快速心室率时用西地兰 不能控制，联合应用美托洛尔、阿替洛尔 出现肺水肿、休克等，应用电复律（2)右心衰:限制钠盐摄入，用利尿剂（3）急性肺水肿（4）预防栓塞,适应症：单纯二尖瓣狭窄手术方式：经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术 人工瓣膜置换术,介入治疗,经皮球囊二尖瓣成形术,生物瓣,双叶机械瓣,国产机械瓣,机械瓣,手术适应症
10、,二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者感染性心内膜炎病变切除后不能成形者二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者风湿活动控制在3个月以上，血沉 抗“o”化验正常,术 前 准 备,1.改善心功能2.控制风湿活动3.控制感染4.完善各项检查（X线、彩超、ECG等),各项检验5.呼吸功能锻炼6.训练床上排便7.大于50岁以上者做冠造检查,术后监护,心功能的维护,瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应用多功能监护仪连续监测血流动力学的变化。依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。拔出气管插管后一般仍需要强心利尿补钾治疗。,单纯二尖瓣狭窄的病人，左
11、心室偏小，术后护理强调维护左心功能,控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷。急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要加强左心功能的维护。,注意心率、心律的变化 常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以 便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗。应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。,术后心律失常的处理,心房纤颤：应强心药物控制心率8090次分左右，并可保持相对的节律窦性心动过缓：60次/分可
12、安放临时起博器，选用提高心率的药物：654-2 阿托品 异丙肾上腺素室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因12mg/kg静脉推注，发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗,补充及调整血容量,补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量。低温体外循环，手术创伤，术前的心功能状态等均可造成病人组织或组织间隙水肿，体液及血液丢失，特别是术后早期的病人，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学变化。,注意单位时间内的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。术后24小时出量应基本呈负平衡
13、。术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。,维持电解质的平衡,瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾维持45mmol/L之间。为预防低钾造成的室性心律紊乱，临床常采用330补钾。如使用930浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补钾同时注意适当补钙补镁。血钾要求,呼吸支持,遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事项。注意停呼吸机辅助前后病人的神志，循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循环高压护理、同时加强肺部的管理（定时翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂
14、片细菌培养及药敏，及时观察并反馈给医生应用抗生素的效 果）。,引流液的观察护理,引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生（病人烦躁不安，心率快，血压低且对升压药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等）。开胸止血指征：引流液4ml/()，连 续3，用止血药无效。,瓣膜置换术后抗凝治疗,术后常规抗凝治疗：生物瓣：3-6个月 机械瓣：终生 一般均选用华法林抗凝监测指标：一般凝血酶原时间正常值是12-14秒，活动度80%以上。正确抗凝的标准为凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度35-50%之间，国际比值(INR)在1.3-2.0,并发症的处理,机
15、械瓣功能障碍,溶 血,术后高血压,栓 塞,瓣周漏,急性左心衰,短期并发症：,急性左心衰,症状护理措施,机械瓣功能障碍,一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可 能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术 室再次手术,体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管静脉输注的碳酸氢钠510ml/kg，以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护
16、肾功能加强利尿，保持肾小管的通畅应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细 胞膜，以减少红细胞损害的程度,溶 血,术后早期高血压的处理,若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防影响心脑肾的供血病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保证有充足的尿量因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静剂控制血压,瓣 周 漏,由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起.表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶血性贫血.可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣),栓 塞,早期发生率高，人工机械瓣多见主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理方法,长期并发症：,心房纤维性颤动慢性心力衰竭,房颤,1、心电图特点2、治疗：可达龙3、用药护理,慢性心衰,治疗：洋地黄 中毒表现 处理,健康教育,修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新鲜避免感冒避免情绪激动注意饮食搭配，科学进餐注意劳逸结合遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物定期到门诊复查,谢谢,
