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1、阑尾炎的诊断与治疗,安庆市第一人民医院 普外科二病区 胡滨2013.09.11,一、阑尾的解剖特点,位于右髂窝部为细长的盲管，长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。起自盲肠根部、三条结肠带的会合，远端游离于右下腹腔。体表投影 麦氏（McBurney)点：右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，为阑尾手术切口的标记点。,阑尾的位置解剖,Company Logo,阑尾尖端指向六种类型,1.回肠前位 03点位，尖端指向左上2.盆位36点位，尖端指向盆腔3.盲肠后位912点，位于腹膜后4.盲肠下位69点，尖端向下5.盲肠外侧位910点，腹腔内6.回肠后位03点，在回肠后方,阑尾解剖图,Company
2、 Logo,阑尾的血管,阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为无侧支的终未动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。阑尾静脉回流入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落时，可引起门静脉细菌性肝脓肿。,Company Logo,阑尾的淋巴管及神经,阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流淋巴液至回结肠淋巴结。其淋巴组织在1220岁时达高峰，随年龄增长逐渐减少，60岁后消失。阑尾的神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏神经传如，其传入在脊髓节段第10、11胸节，故阑尾急性炎症时，常表现为该神经所分布的脐周牵涉痛。,Company Logo,二 阑尾炎的分类,急性阑尾炎 慢性阑尾炎,Company Logo,1.急性阑尾炎,
3、急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位，Jess报告500万人口的城市中16%施行过阑尾切除。1886年Fitz首先命名急性阑尾炎。1889年McBurney提出外科手术治疗本病的观点。死亡率已降至0.1左右。急性阑尾炎的病情变化多端，诊断有时也较困难。,急性阑尾炎的病因及病理分型,（一）病因：1 阑尾管腔阻塞 2 细菌入侵（二）临床病理分型1急性单纯性阑尾炎2急性化脓性阑尾炎3坏疽性及穿孔性阑尾炎4阑尾周围脓肿,Company Logo,急性阑尾炎的转归,炎症消退炎症局限炎症扩散：可扩散发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或感染性休克等,急性阑尾炎的临床表现,（三）临床表现1
4、.症状（1）转移性右下腹痛（70-80%）。（2）胃肠道症状（3）全身症状：早期发热，加重出现全身中毒症状，如寒战、高热、脉速、烦躁不安等2.体征（1）右下腹压痛最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张（3）右下腹可能触及包块,Company Logo,右下腹痛特点,疼痛特点：单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛穿孔性阑尾炎可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现象,（4）辅助体格检查结肠充气试验（Rorsing征）：检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳
5、性。该试验为急性阑尾炎体征，但阴性不能排除诊断。腰大肌试验左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊 阑尾周围脓肿时可及痛性肿块。3实验室检查：血常规：白细胞计数及中粒细胞比例增高。尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。,急性阑尾炎的诊断要点,转移性右下腹痛右下腹固定性压痛诊断性腹腔穿刺抽液检查B型超声检查,急性阑尾炎的鉴别诊断,与内科疾病鉴别，如肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎等，先发热后腹痛与其他外科疾病鉴别：如消化性溃疡穿孔、胆囊炎、回盲部肿瘤、输尿管结石等与妇科疾病鉴别：宫外孕
6、、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。,Company Logo,急性阑尾炎的治疗,保守治疗手术治疗,阑尾手术适应征,诊断明确早期行手术治疗1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法治愈3个月的可做手术。,非手术治疗,仅适用于早期单纯性阑尾炎，或伴有其他严重器质性疾病而有手术禁忌症，患者不同意手术或客观条件不允许。,手 术 步 骤,第一步,在脐与髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口,第二
7、步,切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌距膜并沿脑膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。,第三步,沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。,第四步,用两只直角拉钓垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。,第五步,用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。,第六步,如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。,第七步,进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠脂垂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。,第八步,提出阑尾在其根部的系膜上无血管处穿一孔，引入2根
8、丝线，上下各结扎1道。（7号线）,第九步,在两结扎线之间切断阑尾原膜，近端系膜再结扎或续扎一道。（剪系膜时，系膜可留稍长）,第十步,用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎两道，两道结扎线应稍有间距。,第十一步,在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸纯石炭酸和酒精、盐水的三根棉签（俗称三棒）先后沾洗阑尾残端。,第十二步,距阑尾根部05cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。,第十三步,检查阑尾残端和阑尾系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应放橡皮管引流。,第十四步,冲洗伤口、
9、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。,第十五步,分层间断缝合腹外斜肌膜、皮肤。固定引流管。,特殊情况下阑尾切除处理,逆行切除方法。间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合。,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿：超声引导下穿刺冲洗引流，必要时手术切开引流。内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。门静脉炎:抗感染。,阑尾切除术后并发症,出血 切口感染腹腔脓肿肠瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻,Company Logo,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎特点比较少见厌食、呕吐、腹泻和脱水等发热及白细胞计数升高均不明显误诊率、穿孔率、死亡率高治疗原则是早期切除阑尾,Company Logo,小
10、儿急性阑尾炎,特点及治疗原则1.病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等。2.右下腹体征不明显。3.穿孔率、死亡率及并发症发生率均也较高。4.早期切除阑尾。,Company Logo,妊娠期急性阑尾炎,特点:难于诊断，易致流产和早产。盲肠阑尾被子宫推压上移 大网膜难以包裹炎症的阑尾 压痛和肌紧张等体征不够明显 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散治疗原则：阑尾切除术为主 围手术期加用黄体酮 手术切口须偏高 减少对子宫的刺激 用广谱抗生素 临产期可考虑行剖腹产术,Company Logo,老年人急性阑尾炎,主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变中，体温和白细胞不高B超、诊断性腹穿等方法协助诊断。
11、及时手术治疗处理内科疾病,Company Logo,2.慢性阑尾炎,大多数为急性阑尾炎转化而来。少数为异物或先天性扭曲、粘连、淋巴滤泡过度增生引起。淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的慢性炎性细胞浸润。,Company Logo,慢性阑尾炎临床表现和诊断,常具有典型的急性阑尾炎发作病史。反复发作的右下腹隐痛和不适感。胃肠道功能紊乱。右下腹固定的局限性压痛。X线钡餐检查异常。,Company Logo,慢性阑尾炎治疗原则,手术切除阑尾必要时探查附近脏器有无病变病理检查,Company Logo,3.阑尾肿瘤,阑尾类癌：起源于嗜银细胞，临床表现与急性阑尾炎相似，治疗需行右半结肠切除术。阑尾腺癌：来源于粘膜腺
12、上皮，临床表现和处理与阑尾类癌相同。阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊肿。,Company Logo,腹腔镜下阑尾切除术,传统阑尾切除术已有100多年的历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟手术。但腹腔镜下阑尾切除技术也日益完善，已成为安全、可靠的治疗方法。特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经前妇女。阑尾炎穿孔并不是该手术的禁忌证。,Company Logo,腹腔镜阑尾切除术手术适应症,1急性阑尾炎是最主要的适应征:包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎。2右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。3慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右
13、下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宫内膜异位症、Crohn病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通过腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。,Company Logo,4阑尾炎穿孔，不是该手术的禁忌证。研究资料表明，具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术。5腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为保证手术的安全性，需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。6对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的，此后由于子宫
14、增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作。,Company Logo,腹腔镜阑尾切除术手术禁忌症,1.近两年有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。2.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。3.膈疝病人。4.凝血功能障碍者。5.妊娠6月以上的妇女。6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。,Company Logo,腹腔镜阑尾切除术的并发症,与传统手术相同的并发症：出血、感染、残株炎、肠瘘等。特有的并发症：穿刺损伤（包括肠管损伤等）、穿刺孔疝、气体栓塞、二氧化碳蓄积症、口唇手足麻木、腰背肩部放射痛等。,Company Logo,几点心得：,阑尾炎的诊断需要详细询问病史，仔细体检及实验室检查结果，结合患者年龄、性别及合并症认真分析，避免不必要的误诊，造成手术难度增大或延误诊治导致严重后果。明确诊断后，排除无法耐受手术或患者坚决拒绝的病例外，首选手术治疗。术后需追踪病理结果，决定是否需要后续治疗。区别对待急、慢性阑尾炎。,Company Logo,谢 谢！,
