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1、西医内科学教研室,循环系统岳阳医院心内科 符德玉,第九章 心力衰竭,心力衰竭heart failure是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，出现水钠储留和周围组织灌注不足的一种综合征。临床上表现为心排血量减少和肺循环和（或）体循环淤血，又称充血性心力衰竭。congestive heart failure心功能不全cardiac dysfunction,病因基本病因,原发性心肌损害：1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏心脏负荷过重 1、压力负（后）荷过重 高血压、主动脉狭窄 2、容量（前）负荷过重返流 分流 血容量增多前负荷不足,
2、病因诱因,感染心律失常血容量增加过度劳累或情绪波动治疗不当环境、气候的急剧变化原有疾病加重,1 血流动力学改变代偿机制（Frank-starling）,病理生理,2、神经体液的代偿交感儿茶酚胺系统肾素血管紧张素系统(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽3、心肌重构,左心衰、右心衰、全心衰急性、慢性收缩性、舒张性,心衰的类型,）,级 体力活动不受限制级 体力活动轻度受限级体力活动明显受限级不能从事任何体力活动,心功能分级（NYHA1928,AHA1994修订）,A级 无心血管疾病的客观证据B级 轻度心血管疾病的客观证据C级 中度心血管疾病的客观证据D级重度心血管疾病的客观证据,AHA（199
3、4）增加了客观标准,1级 代偿期 2年病死率8%2级 轻-中左心衰 2年病死率30%3级 急性肺水肿 2年病死率44%4级 心源性休克 2年病死率80-100%,Killip分型-AMI临床分型,分型 肺淤血 低灌注 PCWP18mmHg CI2.2L/min*m2 治疗 I 无 无-+病因 II 有 无+-降前负荷 III 无 有-+降后负荷 补前 IV 有 有+降前、后，正 性肌力,Forrester-临床+血液动力学状态,肺淤血、心排血量降低临床表现程度不同的 呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血 乏力、困倦、头昏、心慌 少尿及肾功能损害症
4、状体征肺部湿罗音、（哮鸣音）心脏体征,慢性心力衰竭左心衰竭,大、快、P2亢进、奔马律、交替脉,慢性心力衰竭右心衰竭,体静脉淤血症状消化道症状、劳力性呼吸困难体征水肿、颈静脉征、肝大、心脏体征,慢性心力衰竭全心衰竭,一、X线检查 心影大小，Kerley B线，蝴蝶状影 心影形态及大小 肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺动脉压增高：肺动脉影增宽肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影,实验室检查,二、心电图：三、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）50%（Nor)舒张功能：E/A 1.2四、核素心血池显影五、有创血流动力学检查肺楔压（PCW
5、P2.5L/(min.m2)）心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20无氧阈值：Nor 14,诊断与鉴别诊断,诊断：病因、病史、症状体征及客观检查 左心衰 右心衰鉴别诊断：支气管哮喘（与何种心衰鉴别？）心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢肿,治疗,循证医学（Evidence based medicine)一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果,治疗方法,病因治疗病因、诱因减轻心脏负荷休息、限钠、利尿剂、血管
6、扩张剂增加心排量洋地黄类 环磷腺苷依赖性抗RAS系统ACEI、ARB、抗醛固酮制剂（螺内酯）受体阻滞剂舒张性心力衰竭（是否用正性肌力药？）顽固性心力衰竭（病因、药物、血液超滤、心脏移植）,利尿剂的应用减轻前负荷,间歇、联合（排钾与保钾）、调整剂量单用排钾利尿剂时注意补钾轻噻嗪类；中重度用袢利尿及联合肾功能不全袢利尿剂注意电解质,保钾类：螺内酯，氨苯蝶啶 排钾类：,袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）其他：,血管扩张药的应用,小静脉扩张剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油 减轻心脏前负荷小动脉扩张剂：苄胺唑啉，肼苯达嗪 减轻后负荷同时作用动静脉：硝普钠，哌唑嗪？,适宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰
7、，高血压性心衰不适宜：瓣膜梗阻性心脏病，梗阻性心肌病禁：血容量不足，低血压，肾衰竭,洋地黄类药的应用,常用制剂：地高辛，西地兰（毛花甙丙）作用：强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿 量大可提高心房、交界区及心室自律性，血钾过低时，易发快速心律失常适宜：中重度收缩性心衰，快房颤等。慎用：单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿；AMI24小时内，肺心伴急性呼衰。禁：洋地黄中毒；预激并房颤；病窦综合征；二度三度AVB；单纯舒张性心衰。,西医内科学教研室,洋地黄中毒反应1.消化道-食欲减退、恶心、呕吐2.神经系统：头痛、失眠，意识障碍3.视觉：模糊、黄视、绿视、盲点4.心脏：心衰加重、各种心律失常,洋地黄中
8、毒得处理电复律禁用1.立即停药2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英钠3.缓慢心律失常及传导阻滞：阿托品4.血钾低：补钾,预防,消除心脏病病因祛除诱因药物预防：一级 二级,急性心脏病变引起的左心衰常见主要表现急性肺水肿，重者伴心源性休克,急性心力衰竭,病因和发病机制,急性弥漫性心肌损害 急性的机械性阻塞心脏容量负荷突然加重急剧的后负荷增加严重的心律失常,临床表现,症状：突发严重呼吸困难 3040次/分，强迫体位、频繁咳嗽、咳粉红泡沫痰，面色灰白、发绀、大汗、烦躁，重者可神志模糊。血压体征：湿罗音、哮鸣音，s1弱，HR快，舒张早期奔马律，p2亢进。,诊断与鉴别诊断,诊断鉴别,治疗1,坐位高流量氧吸入：46L/min吗啡 是治疗急性肺水肿极为有效的药物（何时禁用？）快速利尿血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油 酚妥拉明强心甙安茶碱四肢伦轮流结扎降低前负荷,治疗2,诱因基本病因,病案,女性，75岁，反复心悸1年，加重伴咳嗽，气急不能平卧2小时。有高血压史30年，平素血压控制不佳，刻下血压190/100mmHg，HR92次/分，两肺大量湿罗音，哮鸣音，双下肢凹陷性水肿诊断，治疗,
