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1、循证医学,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,教学要求,掌握各类重要循证医学数据库的特点，收录范围，证据检索的步骤与方法。熟悉OVID、Web of Science、Clinical Evidence、ACP Journal Club、BMJ Best Practice、万方数据库等循证医学数据库的检索。了解循证医学证据检索的目的和意义、循证医学检索的特点等。,一、概述,美国OHIO大学的Miser WF教授曾说过：“每年有600万篇医学文献产生，如果医生每天仅仅阅读两篇文章，一年后，他们将在自己的专业领域里落后82个世纪！”美国Mass
2、ey大学的Mark Stevenson教授告诫我们：全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。,一、概述,循证医学对证据的质量要求非常高，最佳证据是实践循证医学的“武器”。对于某个特定的患者的疾病而言，在来源复杂、质量良莠不齐的证据海洋里，只有找到符合该患者具体情况的证据才是好的证据，而这种证据的获得，
3、都要依赖于专门的方法进行检索、分析和评价，并结合具体临床实践择优选用。,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,二、循证医学证据的资源,资源的发展纸质抄本多种载体个人自用资源共享,埃伯斯纸草文稿（1550 BC）,二、循证医学证据的资源,资源的发展1991，ACP Journal Club 1996，Cochrane Collaboration，Cochrane Library1999，Clinical EvidencePIER、DynaMed、UptoDate、,二、循证医学证据的资源,资源的分类,二、循证医学证据的资源,“5S”模型循证医
4、学信息资源分布示意图,二、循证医学证据的资源,“4S”模型循证医学信息资源分布示意图,二、循证医学证据的资源,证据的标准,二、循证医学证据的资源,常用证据资源 综合型文献信息数据库循证医学数据库临床实践指南数据库,二、循证医学证据的资源,综合型-PubMed,二、循证医学证据的资源,综合型-PubMed美国医学图书馆下属国家生物技术信息中心开发的基于Web的检索系统，是NCBI Entrez目录式检索系统中的重要组成部分。收录了1948以来23,000,000多条来自MEDLINE、生命科学杂志的生物医学文献记录以及在线图书，并且提供部分文献的全文链接（付费或免费）以及相关资源的链接站点。数据
5、库中文献的主要来源为MEDLINE，其核心主题为医学，但亦包括其他与医学相关的领域，像是护理学或者其他健康学科。,二、循证医学证据的资源,综合型-Embase,二、循证医学证据的资源,综合型-EmbaseEmbase荷兰医学文摘是世界上最有影响的医学二次文献之一，它提供世界范围内的生物医学和药学文献，已被认为是关于人类医学及相关学科文献的一种重要的综合性的索引，是医学领域著名的四大检索工具之一。涵盖内容广泛，既包括基础医学和临床医学，又包括与医学相关的许多领域，如生物医学工程、卫生经济学、医学管理、法医学等。Embase收录期刊达7000余种，其中属于纯医学类的有3000种左右。,二、循证医学
6、证据的资源,综合型-BIOSIS Citation Index,二、循证医学证据的资源,综合型-BIOSIS Citation Index由美国生物科学信息服务社(BIOSIS）出版，是世界上最大的关于生命科学的文摘索引数据库2011年，汤森路透为BP（BIOSIS Previews）收录的记录增加了独特的、高附加值的引文索引，形成了全球生命科学领域中内容最权威、功能最强大的引文数据库BIOSIS Citation Index（BCI），为BP的记录增加高附加值引文索引。,二、循证医学证据的资源,综合型-MEDLINE由美国国家医学图书馆（NLM）及合作机构编制的关于生命科学（包括生物医学、生
7、命科学、生物工程、公共健康、临床护理，以及植物科学和动物科学）的文献数据库。索引了国际上出版的9,580多种期刊，覆盖了从1965年到现在的资料，每天更新记录。目前对MEDLINE的检索多数通过Ovid和PubMed途径进行。,二、循证医学证据的资源,综合型-Web of Science,二、循证医学证据的资源,综合型-Web of Science大型综合性、多学科、核心期刊引文索引数据库。包括三大引文数据库 SCI、SSCI、A&HCI包括两个化学信息事实型数据库 CCR、IC包括SCIE、CPCI-S、CPCI-SSH三个引文数据库包括三种专科引文索引 BioSciences Citati
8、on Index、ChemSciences Citation Index、Clinical Medicine Citation Index,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-Clinical Evidence,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-Clinical Evidence一个有关常见临床干预影响实证的最佳资源。该数据库提供病症的概述，以及用于该病症的各种预防和治疗干预手段的优缺点，比较强调支持特定干预手段的最佳可得实证，重在为患者带来最佳结果。该数据库涵盖了治疗和护理中所见到的最常见病症，包括200多种疾病的2500多种治疗方法。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-PI
9、ER,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-PIERPIER（Physicians Information and Education Resourse）又称医师信息和教育资源，是目前重要的循证医学资料库。包括：疾病诊治、筛查与预防、补充/替代医学、伦理和法律问题、流程、质量测量方法和药物信息。以“资料层层下掘（Drill Down）”的格式展示。推荐意见基于严格的循证医学方法，包括精心构建问题、全面收集所有干预措施和以病人为中心的结局指标、评估单个研究的质量、采用高质量的分级系统、充分考虑患者的价值观和选择。重点涉及领域是内科和初级保健。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-UpToD
10、ate,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-UpToDate事实型医学数据库，提供实时循证医学及临床医疗信息。收录的 Topic Reviews全部由UpToDate的主编和超过 5100 位的医师作者们执笔所撰写。覆盖了14个医学专业的7700个临床主题。采用GRADE分级评价证据质量和提出推荐意见。承认患者价值观和选择权在临床决策中的重要性。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-ACP Journal Club,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-ACP Journal Club 又称美国内科医师学会杂志俱乐部杂志，是由美国内科医师学会创建的一本典型的循证医学期刊，处于循证医学
11、证据“金字塔”的顶端。该网站收录了美国内科医师学会杂志俱乐部2000年至今的电子版期刊。编辑们定期“扫描”100多种核心医学杂志，包括英国医学杂志、美国医学会杂志、柳叶刀、新英格兰医学杂志、脊柱、卒中等等，鉴别出那些方法学完善、临床相关性强的研究，并为精选出来的论文撰写精辟的结构性文摘和精当的临床价值点评，或提供临床应用的背景情况。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-ACP Journal Club Essential Evidence PLUS(EE+),二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-ACP Journal Club Essential Evidence PLUS(EE+)先
12、前叫做“InfoPOEMS”和“InfoRetriever”），是Wiley-Blackwell(W-B)公司所有的循证医学信息数据库。专为第一线的临床医师设计的，是一个强大、新颖的一站式资源，旨在通过提供强有力的证据为患者护理提供有影响力的决策。收录了13,000多个主题、指南、摘要和概要，包括了临床医生日常接触的最常见的状况、疾病和操作程序。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-BMJ Best Practice,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-BMJ Best Practice2009年由BMJ出版集团推出，是一种提供临床决策信息的全新概念。它将最新的研究证据、指南和专家意见
13、整合，以标准结构显示，其中涵盖了诊断、预后、治疗和预防等各个方面。界面简洁，数据资料更新速度快，大大简化了临床医师查阅资料的程序，它独有的以患者为重心的治疗通道(approach)体现了临床决策信息的一个重大突破。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-Clin-eguide又称Clinical ResourceOVID，是由美国斯坦福大学开发的网上临床知识系统，其内容包含临床实证医学、药学、药物资料等。该系统整合了教科书、药物信息、指南、Medline、病患教育、服务等方面的内容，是一个综合性比较强的临床指南。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-Macromedex1974年成立于美
14、国费城，美国87%的中大型医院都使用该数据库。及时地对大量药品信息进行整合收集，是公认的最准确的药品信息资源。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-Cochrane Collaboration,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-Cochrane Collaboration国际性的非赢利的民间医疗保健学术团体，协作网为全世界范围的用户提供信息、论坛和联络点，鼓励支持用户参与制作、保存、传播和更新医疗卫生领域的防治措施，以促进系统评价在医疗实践、健康保健、医疗决策者和用户中的广泛应用，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学转变。十项原则：相互合作、热心奉献、避免重复、减少偏倚、及时更
15、新、力求相关、推动实践、确保质量、持续发展、广泛参与,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-The Cochrane Library,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-The Cochrane Library是the Cochrane Collaboration 的主要产品，由John Wiley&Sons国际出版社出版。汇集了关于医疗保健治疗和干预有效性的研究。是目前循证医学的黄金标准。提供有关最新医疗的最客观信息。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-The Cochrane LibraryCochrane Library 包括以下几个方面的内容：Cochrane Databa
16、se of Systematic Review,CDSRDatabase of Abstracts of Reviews of Effectiveness,DARECochrane Central Register of Controlled Trials/CENTRALCochrane Methodology DatabaseHealth Technology Assessment DatabaseNHS Economic Evaluation DatabaseAbout Cochrane Collaboration,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库-EBM Reviews包括：All
17、 EBM ReviewsEBM Reviews-ACP Journal ClubEBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled TrialsEBM Reviews-Cochrane Database of Systematic ReviewsEBM Reviews-Cochrane Methodology RegisterEBM Reviews-Database of Abstracts of Reviews of EffectsEBM Reviews-Health Technology AssessmentEBM Reviews-NHS
18、 Economic Evaluation DatabaseEBM Reviews Full Text-CDSR，ACP Journal Club，and DARE,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库-NGC,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库-NGC美国国家指南数据库（US National Guidelines Clearinghouse Database,NGC）。收集了美国和全世界数千个指南并提供了2200多个指南的摘要，涉及所有主题。指南制订按照循证医学原则和方法，检索简单，可进行多个指南间的比较。,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库-GAC,二、循证医学证据的
19、资源,临床实践指南数据库-GACGuidelines Advisory Committee 安大略医学会网站。加拿大第一家在初级保健领域以鉴别、验证和促进最佳实践为主的跨专业学术组织。有十年以上指南评价的主要来源。GAC的评估证据和指南得到了国际公认。,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库-EMB Guidelines循证医学指南(EMB Guidelines)。遵循了最新的临床医学发展趋势并提供了临床实践的证据。由Duodecim（芬兰医学协会）开发和维护涵盖大约1000种简要初级保健护理实践指导由超过3000种来自Cochrane及其他系统评价数据库过滤、定级的证据总结内容支持。,目
20、 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,三、循证医学证据检索的步骤,循证医学实践过程五个步骤：确定临床实践中需要解决的问题；全面系统地查找证据；严格评价证据；综合分析证据，指导临床决策；后效评价决策效果。,三、循证医学证据检索的步骤,构建临床问题的PICO原则P：Patient or Population，确定问题的对象I：Intervention，相关的干预措施C：Comparison，其他备选措施O：Outcome，结果,三、循证医学证据检索的步骤,利用PICO模式进一步精炼检索词 案例：全身性感染患者是否需要激素治疗？Population
21、：Adult human；Sepsis-septic shock/severe sepsis（全身性感染患者）Intervention:Steroids-methylprednisolone（激素/甲基强的松治疗）Comparsion（Placebo）（非激素或安慰剂）Outcome（Mortality）（临床预后）,三、循证医学证据检索的步骤,（一）选择合适的资源要选对数据库根据“4S”模型逐级检索“联合搜索引擎”，如“TRIP”、“SUMsearch”,三、循证医学证据检索的步骤,（二）制定检索方案检索词的选择，依据PICO原则进行分解合理使用主题词、副主题词、自由词等合理使用“AND”、
22、“OR”、“NOT”等逻辑运算符配合限定字段检索等,三、循证医学证据检索的步骤,（三）判断和评估检索结果 证据评价的基本步骤主要分三步进行：初筛临床研究证据的真实性和相关性确定研究证据的类型根据研究证据的类型进行评价,三、循证医学证据检索的步骤,（四）修正检索方案检索方案的修正过程也就是检索词和检索策略重新调整的过程。提高文献的查全率。常用的方法是主题词表的合理使用及自由词、“OR”运算符、截词、通配符等选用。提高文献的查准率。常用的方法是主题词表的合理使用、限定字段检索以及“AND”、“WITH”、“NEAR”、“NOT”等运算符的选用。,三、循证医学证据检索的步骤,（五）找出最佳证据由证据
23、的最终使用者仔细阅读所获文献的题目和摘要，结合具体的临床问题进行最后的筛选。根据具体临床问题所需证据的评价原则逐一分析文献结果的真实性、临床重要性、可靠性和适用性。确定能否正确回答相应的临床问题并指导临床实践。,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,Pauline，女性，73岁，充血性心衰患者，左心室射血分数40%，曾两次住院 心衰9个月 长期服药：enalapril,aspirin 和 simvastatin，希望院外治疗，因看到广告说Avapro(Irbesartan)有效，前来求医。,案例,构建临床问题：对于患心力衰竭疾病且射血分数为
24、40%的老年患者，通过服用Irbesartan药物能有效地降低其住院治疗的可能性吗？,第一步：根据PICO原则构建临床问题,案例,案例,第二步：确定检索词，制订检索策略这个病例所在解决的临床问题是治疗，因此最好的证据应该是RCT文献，因此，相应的检索策略可以制订如下：,案例,第三步：选择数据库进行检索（1）在PubMed的检索栏中输入heart failure AND irbesartan（2）仔细查看检索结果，根据需要修正检索策略。(heart failureMeSH Terms OR(heartAll Fields AND failureAll Fields)OR heart failur
25、eAll Fields)AND(irbesartanSupplementary Concept OR irbesartanAll Fields)（3）PubMed有限定“Type of Article”功能，根据制订的检索策略，将结果检索限定在“Randomized Controlled Trial”；也可以在PubMed Clinical Queries中检索时，在“Category”选项中将结果限定为“Therapy”。（4）浏览并筛选检索结果。,（1）在PubMed的检索栏中输入heart failure AND irbesartan,案例,（2）仔细查看检索结果，根据需要修正检索策略。
26、(heart failureMeSH Terms OR(heartAll Fields AND failureAll Fields)OR heart failureAll Fields)AND(irbesartanSupplementary Concept OR irbesartanAll Fields),案例,（3）PubMed有限定“Type of Article”功能，根据制订的检索策略，将结果检索限定在“Randomized Controlled Trial”；也可以在PubMed Clinical Queries中检索时，在“Category”选项中将结果限定为“Therapy”。,
27、案例,案例,（4）浏览并筛选检索结果。,案例,案例,第四步：评价证据评价治疗研究的有效性。判断检索出来的结果是否有效，关键是看治疗研究是否符合以下条件：randomization、concealed allocation、baseline similarities、blinding、follow-up complete、intention-to treat。评价所获得证据到底是什么?包括：疗效有多大？相对危险降低率如何？绝对危险减少率如何?估计疗效的精确程度如何？置信区间多大？等等。本案例循证文献分析结果：Irbersartan与对照组相比不能改善心衰病人的预后和射血系数，说明该药对这个病人无
28、效且有药物反应作用。,案例,第五步：指导临床实践 如果证据经过评价后可以采用，则可以直接用于指导临床实践。如果证据有欠缺或不能直接采用，则需要将证据、医生的临床经验和病人的意愿综合考虑，在征得患者同意的情况下制定新的临床决策方案并应用于实践。,案例,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,思考题,1.循证医学检索策略中“PICO”的意义。2.Cochrane协作网的主要作用是什么？3.什么是系统评价？4.Cochrane系统评价在EBM实践中的作用是什么？5.简述循证医学文献信息的分类。6.试述循证医学选择或评估信息资源的标准。7.Cochrane Library 由哪几部分组成？,谢 谢！,
