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1、心房起搏治疗和预防心房颤动,前言,1.房颤目前的主要治疗策略：控制心室率抗凝维持窦性心律2.目前治疗的一些副作用及风险抗凝不能完全消除中风危险、潜在出血抗心律失常药常不能维持窦性心律、致心律失常作用3.近年随着起搏器新功能的出现和新的起搏技术的临床应用，明显提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏成为治疗和预防房颤的一种重要、有效的方法,一.房颤发生的病理生理机制,触发因素(房早、房速)基质因素（电重构、结构重构）自主神经系统介导 增加心房内折返子波 促进房颤的发生和维持 心房起搏可对触发因素、基质因素的各个方面的进行干预而达到治疗和预防心房颤动目的,二.生理性起搏预防房颤,1.回顾性研究
2、Hesselson等950例SSS患者植入心脏永久起搏器后，12年随访VVI起搏组AF发生率26%，DDD组为5%Sgarbossa EB 等报道：507例SSS患者心脏永久起搏器术后，134月随防，AF发生率心房起搏或DDD组VVI组，Cox分析提示，心室起搏是房颤发生的独立的预测因子之一,2.前瞻性临床研究 Andersen等：225例SSS患者，8年随访同时观察到总死亡率、心血管源性死亡率和心力衰竭住院率亦明显降低。,加拿大生理性起搏试验（CTOPP）：2568例起搏治疗患者，3年随访 同时观察到在起搏器植入2年后，房颤发生率才降低。提示随着随访时间的延长，会有更大的益处可以观察到。但同
3、时也发现，生理性起搏组围手术期并发症，主要是起搏电极移位、感知不良和带动不良等的发生率明显高于心室起搏组,3.生理性起搏降低房颤发生率的可能机制,心房起搏能产生协调的房室顺序收缩，产生良性血流动力学作用，使心房内压力下降，心房容积缩小，减少折返子波存在的空间心房起搏时，规律的周期性电和机械活动能减弱机械牵张触发的房早和房颤心房起搏能预防心脏停搏的发生，从而减少迷走张力高或心动过缓诱发的房颤心房起搏可抑制异位心房搏动参与的房颤的发作,三.生理性起搏技术和方法学的改进,对于正常的心房组织，每次窦性冲动均产生一个快速、同步的心房除极。当心房组织病变（存在基质因素）时，电传导缓慢而多变，使心房除极的同
4、步性降低，体表ECG可出现宽的P波。这种缓慢、不均匀的传导易产生折返子波并促使房颤的发生。右心房起搏虽然能改善房室收缩顺序，但不能改善心房内、心房间的电的不同步性，为重新恢复心房电活动的同步性，学者们对右心耳以外其它部位的心房起搏和多部位心房起搏进行了尝试,1.BB区域或IAS起搏,Bailin等将入选的120例有阵发性房颤发作史的SSS患者，随机分为右心耳起搏（RAAP）组和Bachmann束起搏（BBP）组，平均随访时间为1年，结果发现，和RAAP相比，BBP显著延缓了慢性房颤的发生（75%vs 47%，P 0.05）。在RAAP组，大部分慢性房颤发生在起搏器置入后2个月内，其后两组慢性房
5、颤的发生率相似。在BBP组，还观察到P波时限显著缩短Padeletti 等46例窦缓并PAF患者随机分为IASP和RAAP，和术前相比，两组患者的房颤发生率均明显降低，在三月随访期，IASP组总的房颤发生时间明显低于RAAP组,这些研究提示，和RAAP相比，BBP/IASP可以缩短P波时限，减少房颤的发生率。至少在中短期，BB/IAS部位同RAA一样稳定、安全的电极安置部位 BBP/IASP减少房颤发生的作用机制有：缩短房传导延搁，减少不应期的离散度等调节心房的电生理特性以恢复心房电活动的同步性外；还可能通过抑制房性早搏，延长早搏的配对间期等触发因素而减少房颤的发生 存在问题：电极植入的复杂性
6、和长期的稳定性；BBP/IASP是否能有效地预防房颤，还有待长期、随机、大样本的临床试验的证实,2.双心房同步起搏,Daoud等报道了一组118例心脏手术后患者，随机分为右房AAI起搏、右房AAT起搏和双房AAT起搏，利用起搏器中Hoter监测5分钟的房颤发生次数。研究发现，三组患者房颤发生率分别为11/39、12/38、4/41。提示双房AAT起搏能显著降低心脏术后患者房颤的发生率,DAllonnes GR等报道一组86例房内传导延迟、药物难治性阵发性房颤患者的前瞻性研究发现，和起搏前相比，双心房起搏后P波显著缩短（187+/-29 msec vs 106+/-14 msec），随访33月，
7、55例患者仍维持窦性心律，且这55例患者和术前相比，抗心律失常药使用显著减少(1.4 0.6 vs 1.7 0.5 种药物;P=0.011)；另26例患者在平均26月之后才发展为慢性房颤 Crystal E对10组双心房起搏资料meta分析显示：双心房同步起搏能预防房颤，同时能减少住院天数,双心房同步起搏预防房颤的机制,可降低心房肌复极化的离散度，改善冠状窦附近的传导异常，增加心房电协调性，从而减少房颤发生。另外，当以一个相对快的速率进行心房起搏时，可超速抑制心房异位活动，减少房早所触发的房颤的发生,3.右房双部位同步起搏（DSAP）,Delfaut等对30例伴心动过缓的PAF患者3年的随访发
8、现，心房起搏联合药物治疗能消除或显著减少了房颤的再发，和单部位心房起搏相比，右房双部位起搏更利于预防房颤的复发,Lau CP报道一组不伴有心动过缓、对索他洛尔治疗无效的阵发性房颤患者的随机、交叉、单盲临床研究,大型前瞻性临床试验DAPPAF报道,Leclercq等观察到，在P 波120scend患者 中,双部位起搏治疗房颤的作用机制,类似于双心房同步起搏，DSAP能改善Koch三角附近的传导异常降低心房肌复极化的离散度，增加心房电协调性，从而减少房颤发生的可能性 存在问题：双部位起搏在治疗房颤的长期作用目前尚不清楚，因为单独药物治疗也能控制房颤的症状。放置另一根心房电极也有技术难度，并且冠状窦
9、电极有脱落的风险,4.心房超速起搏,超速指起搏频率超过心脏自身心率。房颤可由房性早搏触发，超速心房起搏可以抑制房早，达到预防房颤发作的目的。前瞻性研究表明，心房起搏频率越快，起搏心率的所占比例越高，房颤的发作则越少。但也有研究发现，固定性心房起搏并不能显著抑制房颤，其原因可能与没能足够增加起搏心率的比例有关。近年开发出多种新的起搏程序（algorithm），它能持续监测自身心房活动，并使用略快于窦性或异位心房心率的频率起搏心脏。以达到更高的心房起搏比例、和减少发生在早搏后的突然的心率变化的目的,持续心房起搏（CAP）：能监测自身固有的P-P间期，并以比它短30ms的起搏周长起搏。Lam CT等
10、报道了一组研究，比较标准DDDR起搏伴或不伴CAP功能，研究发现，在没有显著提高心房起搏频率同时心房起搏所占比例显著增加（57%vs 86%，p0.001），并且房性早搏显著减少(74.7%，p 0.001)。与传统起搏相比，CAP在不增加总的心房率的同时能产生持续的心房超速起搏，抑制能触发房颤的房性早搏的产生,动态心房超速起搏（DAOP）：平时以AAI模式、略高于患者自身节律起搏，当感知到早搏时，通过缩短逸搏间期50ms 以增加心率。Blommaert D对一组96例冠状动脉旁路手术后患者的研究发现，DAOP能显著减少术后第二天房颤的发生率（10%vs 27%），亚组分析，LVEF50%患者
11、中,DAOP组术后房颤的发生率更低(6%vs 26%)。Daoud等对8个涉及776例患者的起搏预防试验进行的meta分析发现，双心房超速起搏和固定高频起搏以及右心房固定高频起搏能显著减少心脏术后患者新发房颤的危险。提示不同的起搏功能是预防心脏术后房颤发生的有用的非药物治疗方法,心房超速起搏 的作用机制,抑制出现在房颤前并能触发房颤发作的房早；避免房颤复律后突然的周长改变介导的ERP的离散,4.抗心律失常起搏（ATP）,心房ATP可终止与房颤相关的心律失常（如房性心动过速、房扑等），从而达到预防和治疗房颤的目的。Israel等通过对植入的AT500 7253型DDDRP起搏器中存储的心房电图（
12、AEG）分析发现，阵发性房颤、房扑、慢性房颤患者中有43%有高度规则的自发性房性心动过速发作，48%的中等程度规则的自发性房性心动过速发作；心房ATP虽不能终止房颤发作，但能成功终止62%的高度规则的房性心动过速和34%的中等程度规则性心动过速发作,Friedman PA等在一项多中心临床试验中对269例有ICD适应症及1年内有2次房性心动过速发作史的患者安装了双腔ICD（Medtronic 7250 Jewel AF）。对其中52例患者6个月的随访发现，心房治疗显著降低房性心律失常的负担（58.8 vs 7.8 小时/月,P=0.007），心房ATP终止缓慢型及快速型房性心动过速的成功率分别
13、为62%和49%,ATP的作用机制,许多房颤发生于房性心动过速或房扑之后，早期终止这些心律失常有助于预防房颤的发生；抗心律失常药如Ic类可将房颤转为房速或房扑，ATP终止这些心律失常而达到治疗房颤的目的,心腔内电复律加双心房起搏,心外电复律失败的房颤一般被认为是永久性房颤。研究发现，这类患者经心腔内电复律仍有可能转复为窦性心律，但窦性心律的维持时间很短。有学者试图用心腔内电复律后加以持续性双心房起搏，以达到长时间维持窦性心律的目的，初步结果提示，这种方法可为终未期房颤提供一个恢复并维持窦律的新的治疗选择,Fragakis等对入选的16例房颤发作时间中位数为24个月，平均左房直径为48.04 mm的永久性房颤患者行心腔内电复律，14人 复律成功。经48小时临时双心房起搏，11例仍为SR。对这11例患者植入永久性双心房起搏器，并以最低频率90bpm起搏。在平均15个月随访中，8例维持SR大于3个月，其中5个患者房颤消除,结语,近年来心房颤动是研究的一个热点，心房起搏在房颤的防治中出现了一些可喜的成绩，但也仍然存在着远期复发率、电极植入的难度及稳定性等问题，同时对患者远期死亡率、中风等重要并发症的影响有待证实。当然 随着对房颤病理生理机制的进一步深入，起搏器各种程序和功能的继续开发，心房起搏在防治房颤的研究中将扮演着越来越重要的角色,
