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1、心源性脑卒中的风险评估,连云港市第二人民医院神经内科姜建东2015，11.20,一 心源性脑卒中的现状,（一）心源性脑卒中的发生率,（一）心源性脑卒中的发生率,1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中。所以，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。,（二）房颤（AF）的患病率高,据估计，罹患AF的患者人数如下:欧洲:600万 2美国:510万 3 40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF(男性：26%，女性 23%)4,1.ACC/AHA/ESC guide
2、lines:Fuster V et al.Circulation 2006;114:e257354 110:1042-653,5,中国房颤调查现状,我国一项涵盖13省份14个民族的调查（29079例，30-85岁）AF患病率：0.77%患病人数800万 发病率随年龄增长而增加 男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）-JACC,2008，52，(10):865-8,1.Dulli DA,et al.Neuroepidemiology 2003;22:118-123.2.Lin HJ,et al.Stroke 1996;27:1760-1764.,（三）房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关
3、,患者百分比(%),临床残疾1,60,40,0,50,30,20,10,严重的四肢无力,卧床不起,P0.005,P0.0005,致命性卒中(%),卒中后30天死亡率2,30,20,0,25,15,10,房颤相关性卒中(N=103),非房颤相关性卒中(N=398),P0.048,7,（四）AF患者卒中复发风险增高,8,Marini C et al.Stroke 2005;36:11159,AF患者,不伴AF的患者,P=0.0398,纳入3530名缺血性卒中患者的人群研究,（五）AF可导致高昂的医疗费用,在美国，AF每年总医疗费用估计达66.5亿美元(2001)医疗资源的使用包括:350 000次
4、住院276 000次急诊就医234 000次门诊就医医疗费用中的大部分源于住院治疗产生的直接和间接支出,9,Coyne KS et al.Value Health 2006;9:34856,（六）中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低,Zhou Z,Hu D.J Epidemiol.2008;18(5):209-16.薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8.,1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者),10,（七）房颤相关的卒中预防效果较好,2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR 2-3)1对于具有一个以上中度危险因
5、子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1.Hart RG et al.Ann Intern Med.2007;146:857-867 2.JACC.2006;48:854-906,11,二 心源性脑卒中的临床特点,（一）2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS10；年龄70岁）；3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双
6、侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；,二 心源性脑卒中的临床特点,4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。,二 心源性脑卒中的临床特点,（二）STAF评分1.年龄（62岁：2分）2.基础NIHSS（8：1分）3.左房扩大（超过35mm：2分）4.血管原因（找不到血管狭窄：3分）总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90
7、%的可能是来自血管来源。,二 心源性脑卒中的临床特点,二 心源性脑卒中的临床特点,（三）LADS评分,二 心源性脑卒中的临床特点,LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。,三 心源性脑卒中的病因,（一）房颤：第一位！（二）其它心脏疾病：二尖瓣狭窄 人工瓣膜置换术后 过去的4周内心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤,三 心源性卒中的病因,病窦综合征 扩张性心肌病 射血分数35%心内膜炎
8、 心腔内肿物,三 心源性脑卒中的病因,(三)其它心脏疾病卵圆孔未闭：肺血管畸形：,四 心源性脑卒中的风险评估,(一)房颤相关的脑卒中的危险因素,四 心源性脑卒中的风险评估,（二）房颤相关危险因素的分类高危因素：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣膜中危因素：年龄75岁、高血压、心衰、LVEF30、糖尿病低危因素：女性、65-74岁、冠心病、甲亢,四 心源性脑卒中的风险评估,（三）房颤的危险分层-CHADS2,四 心源性脑卒中的风险评估,四 心源性脑卒中的风险评估,(四)房颤的危险分层评分扩展,五 心源性脑卒中的预防和治疗,华法林好于安慰剂,AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPI
9、NAFEAFTAll trials N=6,相对危险度下降【95%C1】,华法林差于安慰剂,对照组的患者允许使用安慰剂,华法林使卒中的相对危险下降62%,62%(48-72%),2010ECS房颤指南-抗栓治疗的建议,.主要危险因素：既往脑卒中，TIA或系统性栓塞史；年龄75岁.临床相关非主要危险因素：心衰或中重度LV收缩功能障碍（如LVEF40%）:高血压；糖尿病；女性；年龄65-74岁；患有血管疾病,2012ECS房颤指南-新型口服抗凝药物,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查-ESC guideline 2010,2014AHA/ASA卒中二级预防,对
10、于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建 议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试验）均可用于预防卒中复发。非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预防卒中复发是合理的。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,2014年柳叶刀杂志发表的一篇非常引人关注的文章。题目为原因不明的栓塞性卒中（ESUS）特殊的隐匿性卒中Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,隐匿性卒中国际工
11、作组提出了原因不明的栓塞性卒中这一新概念；工作组认为，ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们应用标准的临床检查，还有25%原因不明，称为原因不明性卒中隐源性卒中隐匿性卒中。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,标准卒中诊断流程：（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12导心电图和远程心电图；（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在这五种情
12、况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；（3）主动脉影像：主动脉源性；（4）长程心电监测：阵发性房颤；（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,隐匿性卒中的可能病因：1.无症状的房颤或快速心律失常2.心脏卵圆孔未闭3.主动脉弓的动脉粥样硬化4.肿瘤相关性卒中5.基因或免疫疾病6.其它不明原因,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,按
13、照试验设计，在过去几个月发生栓塞性隐匿性卒中患者，一半人使用指南中推荐的阿司匹林（100mg），一半人使用达比加群，用量一般为150mg或110mg bid，每组3000例患者。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,第二个公司是拜耳公司。加拿大人群健康研究院（RHRI）的Robert Hart博士也将启动一个以拜耳公司利伐沙班为主的研究，以证实利伐沙班能不能用于治疗原因不明的栓塞性卒中患者，这一研究也在2014年刚刚启动。按照Robert Hart博士的设计，今年4月份签署书面同意，利伐沙班用于这个研究的方案预计在8月份达成。我国参加了该项研究。,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六、新概念：原因不明的栓塞性卒中,这2项研究在全球启动之后，就意味着我们神经科的卒中病因诊断将会增加一个新词原因不明的栓塞性卒中（ESUS）；同时意味着除了房颤所致的卒中之外，原因不明的栓塞性卒中也是新型抗凝剂的一个适应症。,七 小结,1.心源性卒中发生率高危害性大，要重视风险评估。2.心源性卒中的临床研究需要进一步加强。3.房颤患者的抗凝治疗是目前预防心源性卒中的关键环节，要重在临床应用。4.对不明原因性卒中（隐匿性卒中）要进行标准的病因诊断流程5.要关注新概念：原因不明的栓塞性卒中！,谢谢！,
