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1、心肺脑复苏的理论与实践,The Theory and Practice on Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation,CPCR的历史回顾,胸外心脏按压人工呼吸体外电复律 自二十世纪六十年代以来广泛应用于临床，构成现代心肺脑复苏方法学的三大技术，揭开了CPCR新的一页,CPCR的基本概念,人为地，我们将CPCR分为三个阶段：第一阶段：基础生命支持（Basic life support，BLS）C心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 P开放气道 人工呼吸 人工循环,CPCR的基本概念,第二阶段：高级生命支持（Advanced cardiac life su
2、pport，ACLS）供氧 静脉通道 复苏药物 电技术（除颤、复律、起搏）,CPCR的基本概念,第三阶段：持续生命支持（Prolonged life support，PLS）C脑复苏 器官（心、肺、肾）功能保护 维持水、电解质和酸碱平衡,心脏停搏的临床表现和出现时间,临 床 表 现 出 现 时 间突然的意识丧失 立即出现颈动脉、股动脉无搏动 立即出现呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或 同时出现 心音消失 立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定 心脏停搏后数十秒钟出现皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏后数十秒钟出现,心电图特征,1.心室颤动2.心室自主节律3.心室静止,胸外心脏按压的作用机制,心泵学
3、说（早期）心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血,胸泵学说（近年）按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”,脑复苏在CPCR中的地位,大脑对缺氧的耐受性很差临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜CPCR的最终目的是脑复苏复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施脑复苏的研究未能取得根本性的突破,在非医务人员的培训中删除检查脉搏的步骤,非医务人员实施胸外按压前无需检查动脉搏动是指南2000的重大改变之一 研究表明，绝大多数现场急救者（非医务人员）检查颈动脉搏动所需时间都比标准规定的10秒要长，只有15%的人能在规定时间内完成,在非医务人员的培训中删除检查脉搏的
4、步骤,新指南规定非专业急救人员，在行CPCR前不再要求将检查颈动脉搏动作为必须的诊断步骤，而只要求检查循环体征（给予人工呼吸并判断患者的正常呼吸、咳嗽情况及对急救通气后的运动反应）,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。30秒全身抽搐。60秒自主呼吸逐渐停止。3分钟开始出现脑水肿。6 分钟开始出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。强调“黄金8分钟”,时间就是生命,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPCR开始的时间 CPCR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,特殊情况下的CPCR,CPCR
5、中更换场地：如果事发现场不安全（如失火建筑），应把患者转移到安全区域后立即开始CPCR 在实施有效的CPCR之前或其他急救人员到来前，不应图方便把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移 运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行CPCR 在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中仍不要中断CPCR,意识判断要领,拍打双肩，凑近双耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”如认识对方，可直呼其名。如呼唤无反应，则掐人中穴。如均无反应，则确定为意识丧失。,观察病人对拍打和呼唤的反应,触摸颈动脉：可用食指及中指指尖触及气管正中部位，女性可触及气管正中部位，男性可触及喉结，然后向旁移23CM，在气管软组织深处轻轻触及颈
6、动脉搏动。单侧触摸、力度适中、时间5秒。,开放气道（Air way，A）,无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法疑有颈外伤者采用“举颌”法尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物使用负压吸引器,仰头举颌法：一手掌的小鱼际肌置于病人前额使头部后仰，另一手的手指与中指置于下颌，抬起下颌，使下颌垂直于水平线,举颌法：将双手置于病人两侧下颌，抓紧下颌关节，使下颌往上往前；而另一方面手心用力，使额头往后倾。怀疑有颈椎骨折应使用该法。,*气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理,气道完全梗阻的患者不能讲话、不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，公众必须对此能明确识别如患者出现气道梗阻的征象
7、，急救者要马上询问患者是否被异物噎住，如果患者点头且不能说话，说明存在气道完全梗阻，需立即救治,*腹部冲击法（Heimlish）,急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下肚脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。,*气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理,当患者意识丧失时只有专业急救人员才能用手指法清除异物；如果患者仍有反应或正处于抽搐时，则不应用手指清除异物,人工呼吸（Breathing，B）,评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起
8、伏（5秒钟内完成）口对口人工呼吸：成人气量约8001000ml，频率1014次/分，吹气持续2秒有效时可看到胸廓起伏口对鼻、气管造口人工呼吸面罩和简易呼吸囊人工呼吸气管内插管人工呼吸机,口对口呼吸,口对鼻呼吸,口对口人工呼吸,由于害怕传染疾病，许多现场急救者行CPR时不愿对患者行口对口呼吸，有证据表明：单纯胸外按压而不做口对口呼吸也有效 成人CPR初期并非一定需要正压通气 口对口呼吸和单纯胸外按压的效果无区别新指南规定：如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即行胸外按压,人工循环（Circulation，C）,胸外心脏按压的要点：患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用
9、按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合：30：2,人工循环（Circulation，C）,胸外心脏按压的要点：*患者的体位：仰卧于硬板床或地上。*按压定位:(1)胸骨中、下1/3交界处；(2)剑突切际上二横指:,*按压频率：成人100次/分*按压的深度：成年人45cm*心脏按压和人工呼吸的配合：30：2*错误1：肘部弯曲。*错误2：手掌交叉。,人工循环（Circulation，C）,校正和简化成人心脏按压频率和按压/通气比率,新指南规定：气道建立前无论是单人还是双人CPR，按压/通气比率都为302,校正和简化成人心脏按压频率和按压/通气比率,新指南规定按压频率为100次/min，因为实际C
10、PR中按压频率常达不到100次/min，这要求平时应加强训练以尽量达到此频率,人工循环（Circulation，C）,心脏按压有效的指标：1.能扪及大动脉搏动，收缩压60mmHg 2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3.散大的瞳孔再度缩小，对光反应恢复 4.呼吸改善或出现自主呼吸 5.昏迷变浅，出现各种反射，身体出现无意识 的挣扎动作影响按压效果的因素：部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比,供氧,氧浓度（Fi02）的计算：Fi02（%）=21+4氧流量（L/min）供氧方法：#鼻导管#鼻咽插管#面罩#气管内直接给氧 心肺复苏早期建议给100%纯氧，以后根据患者情况选择低浓度Fi0
11、22530%，中浓度Fi023555%和高浓度Fi0260%以上,建立静脉通道,首先着眼点是BLS和电除颤，在此基础上建立静脉通道并给予复苏药物周围静脉通道 方便、不需中断心脏按压、并发症少，但药物峰值低，循环时间较长，应采用“弹丸式”推注中央静脉通道 药物作用其效快，可作血流动力学监测,复苏药物,复苏药物的分级：级肯定有指征，有助，较安全 a级可用，有效证据多 b级疗效不肯定，无害 无应用指征，可能有害,复苏药物,肾上腺素（Adrenaline）级阿托品（Atropine）a级利多卡因（Lidocaine）a级碳酸氢钠（NaHCO3）b级多巴胺（Dopamine）a级腺苷（Adenosine
12、）a级异丙肾上腺素（Isoprenaline）级,复苏用药目的,CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏,电除颤,作用机制：利用高能直流电使发生室颤的心肌在瞬间完全去极化，再由心脏的最高起搏点控制心脏的电活动适应症：心室扑动和颤动，无脉搏的室速。未能明确心室静止和心肌电机械分离时，可“盲目电除颤”操作步骤：电极（板）位置前后位 前尖位 电能选择首次200J，以后 300360J,电除颤,资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽
13、救生命的决定性因素近年提出将除颤作为基础生命支持的一部分自动体外除颤器（automatic external defibrillatior，AED）,脑复苏,低温疗法：早期开始，足够低温脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂止痉疗法：安定、巴比妥类血液稀释法：平衡液、低右、自体血浆,脑复苏,钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平清除氧自由基：SOD、ACT、VitE抗凝疗法：肝素、华法令高压氧疗法促进脑代谢药物：ATP、辅酶A、胞二磷胆碱,持续生命支持,维持有效的循环功能维持有效的呼吸功能防治肾功能衰竭维持水、电解质和酸碱平衡,CPCR研究进展,强调早期电除颤的重要性 三阶段ABCD四步法：Air w
14、ay Breathing Circulation Defibrillation 自动体外除颤器（AED）埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,国际复苏指南2000,人工呼吸潮气量(成人气量约8001000ml，频率1012次/分)非医务人员判断病人心跳停搏不要求摸颈动脉搏动成人胸外心脏按压频率为100次/分无论单人或双人CPR时，按压次数与人工呼吸之比均为15：2(05年会议变更为30：2）在现场急救和运转途中，可不做口对口人工呼吸而只行胸外心脏按压缺血性中风应及时发现，及时转运医院，及时溶栓,心肺脑复苏术中的若干新观点,心前区扣击只能用一次心脏骤停时进行心前区叩击次数,传统及书上都主张 23 次,
15、新观点认为,心前区叩击一次,若未恢复心跳,则应立即进行心脏按压。因为在没有心电监护下,心前区叩击只能用一次,否则有可能诱发室颤(对缺氧而仍存在心跳的心脏,捶击可能诱发室颤)。,心肺脑复苏术中的若干新观点,首选药物：废除习惯上的“心新旧三联针”,而主张结合当时病情而针对性选择,同时主张肾上腺素为首选药物。常用药物为:氧、肾上腺素、碳酸氢钠、利多卡因、阿托品、纳络酮 6 种,心肺脑复苏术中的若干新观点,给药途径：主张建立中心静脉通路或近心大静脉通路及气管内给药,给药速度更快,多主张静注。气管内给药除碳酸氢钠(破坏气管粘膜上皮细胞;影响肺泡表面活性。)外,其他抢救药物几乎均可以在NS 510ml 稀
16、释后当吸气时滴入气管内。废除心内注射。,心肺脑复苏术中的若干新观点,呼吸复苏：呼吸兴奋对呼吸中枢缺氧无根本性治疗作用。目前认为提高呼吸复苏成功率最有效的办法是尽早的机械通气。主张在复苏时尽早大量应用纳络酮（10-40mg）,以逆转脑内 2内啡肽对呼吸、循环的抑制。昏迷病人体内 2内啡肽明显增加,对呼吸和循环有抑制作用,纳络酮为其拮抗剂,能有效解除 2内啡肽对呼吸和循环的抑制,也有人研究提出,纳络酮刺激体内超氧化物歧化酶的生成,对脑的保护作用是通过消除自由基实现的。,心肺脑复苏术中的若干新观点,液体的选择：复苏时高糖血症可能对大脑不利,而 CPR时往往有血糖升高,可能为 CPR 时胰腺低灌注使胰
17、岛素分泌减少,或应激性改变。输注葡萄糖,势必增加糖的酵解,使乳酸生成增加,而后者对神经功能恢复不利,故液体应选不含葡萄糖的液体,即生理盐水,包括不用高渗糖来治疗脑水肿。,心肺脑复苏术中的若干新观点,尽快进行脑复苏：现代复苏术中,脑复苏已是重点,应尽早尽快进行脑复苏。主张尽快改善通气、恢复血压、高压氧、低温疗法、小量脱水治疗、脑细胞保护剂如纳络酮、脑活素的应用及钙拮抗剂、自由基清除剂的应用等。,2005年ECC及CPR治疗国际会议共识,胸外按压与通气,2005会议上提出：1、在CPR时，将胸外按压与通气比由过去152改为151或者302，而对婴幼儿则可为152。原因：胸部按压中断可影响复苏效果。
18、在CPR最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气(吹气)有关。之前152即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛，对复苏不利。,胸外按压与通气,2、按压/通气比例定为30:2，并认为其优于通气/按压比例2:30的顺序。原因：表1 2005会议1 min内不同顺序CPR比较,通气/按压=2:30,按压/通气=30:2,2B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 30cc 18s,注:B为呼吸，cc为连续按压,新推荐的BLS操作流程,国际复苏联合会(OLCOR)在
19、2005复苏指南会议上推荐了新的基础生命支持（BLS）操作流程(图1),供专家们讨论。,患者无反应,开放气道检查生命指征,CPR 30:2直到电击或监测,需除颤电击 1次,再连续做5组30:2 CPR,图1 BLS的人员操作流程图,胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。对于室速,如除颤仪快速到位，可选择除颤；如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此，胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。,心肺复苏时的药物应用,肾上腺素：1 mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg或0.3m/kg。初始大剂量组对患者出院存活率和
20、神经系统恢复均无明显改善作用，故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。,心肺复苏时的药物应用,血管加压素强力的非肾上腺素性血管收缩剂能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性使内脏、脂肪、肌肉及皮肤的血管收缩使血压升高及血液重新分配，提高脑和冠脉的灌注压该药没有肾上腺素能样活性适应证：肾上腺素效果欠佳、心跳停搏10分钟用量：40单位 iv，3分钟可重复1次。,心肺复苏时的药物应用,阿托品:对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时,每隔35分钟静注1 mg可能有效。用量：1mg iv 3-5 重复 总量：3mg(0.04mg/Kg),碳酸氢钠,适应证与用量：有效通气及胸外心脏按压10分钟后 pH 值仍低于 7.2 用量：60100ml/次心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒伴有严重的高钾血症,心脏骤停复苏后并发症的处理,癫痫发作：癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作,但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。复苏后48小时常有高热，体温升高使神经损伤危险性增加，并发症和死亡率增加。降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。复苏后，48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞，造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或1224小时后停用。,谢谢!,
