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1、急诊病人病史的采集和体格检查,1急诊病史采集的重要性,没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断是来源于准确的病史和正确的检查，对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要。,要在急诊病人很短的就诊过程中采集到准确的病史，它不仅反映出急诊医师临床医学知识面的广度，亦反映出其深度。更能反映出急诊医师的临床经验、技术水平和工作态度。,病史不仅是一份医疗档案，同时具有一定法律学意义。,2急诊病史采集的方法,采集急诊病史，要求快而准确，但又不要为了采集病史而延误诊断和抢救生命的宝贵时间。因此必须根据病情缓急，用不同方式进行病史采集。通常惯用以下三种方式。,2.1 序贯式 按询问病人体格检查辅助检查
2、的程序进行。即首先通过详细询问病史，以后再进行系统体格检查，最后根据需要进行必要的辅助检查。因此问诊是采集病史的第一步。这种方法适合于一般急诊病人病情不十分紧急者。,2.2 并进式 适合于病情较紧急，或病人表现明显痛苦难忍，希望尽快给予诊治，迅速减轻痛苦。这时如果医师按上述序贯式方式进行，病人往往不耐烦回答医师的询问。因此应根据病人的主诉，立即给病人在进行体格检查的同时，询问病史。,2.3 追记式(后补式)当病情十分危急，需要紧急抢救生命时，应立即采取相应的抢救措施，待病情相对稳定后，再向伴送的家属或同事、邻居详细询问病史，了解起病经过及过去史等系统追记；同时补充作必要的体检和辅助检查，以明确
3、突发病因；将病因治疗与对症治疗结合进行。,采集急诊病史的要领,3.1 如病情允许，最好通过病人自述，取得第一手资料，是最准确的。如病情已不能自述，只有询问其最亲近的在场知情家属，或同事、邻居，通过他们间接了解病史，力求准确。,3.2 询问病史时，应紧紧围绕急诊时的主诉，或病人的主要临床表现，进行询问，并要了解与主诉相关的问题和伴随症状。,3.3 了解过去有无类似此次的发病，曾在何处就诊治疗，疗效怎样。,3.4 了解此次发病前病人的一般情况，如精神、情绪、食欲、活动量是否正常，或曾述及过有某些不适，但尚能忍受等。,3.5 通过体格检查或辅助检查所获得的材料，再重复追问病史以得反证资料，或补充资料
4、。,4急诊体格检查要领,4.1 神志清，主诉明确者(1)一般状况不能忽视，如一般急诊，较重急诊，垂危急诊。(2)把住四关；体温，脉搏，呼吸，血压。(3)初次急诊者，应按常规询问病史，并进行系统体格检查。,(4)体格检查应重点放在与主诉相关的部 位。(5)可疑阳性体征，应反复检查验证。(6)病理体征与主诉不符者，应动态检查，反复检查。,4.2 神志不清或昏迷病人应按各系统认真全面进行体格检查,5急诊辅助检查,5.1 重要性 急诊病人，特别是危重病人，根据病史及体格检查可能作出初步诊断甚至明确诊断，而必要的辅助检查仍然不能省略，一方面为诊断提出更客观的证据，另一方面对完整病史也是需要的，为以后治疗
5、可作参考。,5.2 检查重点 根据病史特点有的放矢地进行必要检查，不应无目的地检查很多项目，一方面对诊治没有必要，另一方面也可为病人节省医疗费用。,5.3 对辅助检查结果的评估(1)大多数急诊辅助检查结果是可信的，可为诊断疾病的主要依据之一，与临床表现相一致。,(2)有部分急诊病人，起病急，就诊很及时，而申请的有关辅助检查结果均为阴性，这也属正常情况。,(3)有的医师对疾病的诊断，判断错误，当然结果阴性。,(4)有的单位仪器的质量差，有的试剂的标准度低，以及操作人员的技术水平、工作态度等因素，都能影响检查结果，甚至发生误导报告，医师应予警惕，不要过分相信与依靠辅助检查结果，与临床完全不符者，应提出重作。,6 急诊病人的观察记录,在急诊科边治疗边观察的病人，急诊医生应经常去询问病情，反复检查生命体征，发现病情变化并及时处理作好记录(注明日期与时间，时间应精确到分)。,还应不断对病情进行分析，必要时组织会诊，专人守护等，病情的微小变化、所作一切诊疗等，均应作好记录，这些都是属于病史的一个组成部分，不可忽视。,若病人病情当时允许离院时，应对病人及家属等作口头交待目前的病情及回去后应注意事项，并在病史上作相应的记录(包括病人当时的病情)。,
