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1、慢性肾脏病的护理,张灿,描述慢性进展性肾脏疾病的名词,慢性肾功能不全慢性肾衰竭（CRF）尿毒症终末期肾衰（ESRF）终末期肾病（ESRD）慢性肾脏病（CKD）2001年美国肾脏病基金会（NKF）首次提出。,接受肾脏替代治疗,终末期临床表现的描述,大多医生更倾向于肾功能相对较差的患者，对早期关注不够,强调肾功能的慢性进行性下降,慢性肾脏病（CKD）,无论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且时间持续时间3个月都可诊断为CKD。其中 肾损害指：1.病理学方面的异常；2.有反映肾脏损害的血、尿成分 的改变或影像学检查的异常。肾功能下降指：GFR60mL/min/1。1王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析
2、的临床实践指南（符评述）M.北京：人民卫生出版社,2003:1-301.,4,慢性肾脏病的分期,CKD早期干预的意义,CKD 1-2期患者占CKD患者总数的90%2。发现越晚，GFR每年下降越快，进入到终末期肾衰竭越快，早期发现CKD并采用适当的措施减慢GFR下降率，能够延缓CKD的进展，甚至使一部分患者无需替代治疗3。2 3刘章锁，王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义.中国实用内科杂志J.2008.1(28):21-24.,CKD流行病学特征,据有关统计美国慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，据我国部分报告，慢性肾脏病的发病率约为8%10%，在人类死亡原因中占第五位至第九位
3、，是人类生存的重要死亡威胁之一在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎糖尿病肾病高血压肾损害,CKD临床表现,CRF的代偿期和失代偿早期,患者可以无症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中度以后，上诉症状更趋明显。在晚期尿毒症时可出现急性心衰、严 重高钾血症、消化道出血、中枢神经 系统障碍等，甚至有生命危险,CKD临床表现,消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着 骨骼系统
4、：肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,实验室检查,血常规：Hb多在80g/L以下，重者可低于40g/L,红细胞及红细胞比容降低；血小板正常或降低；感染或严重酸中毒时白细胞数可生高；血沉多加快。尿液检查 尿蛋白为+，晚期尿蛋白可减少；尿沉渣镜检有红细胞、白细胞和蜡样管型等；晨尿渗透压多450mmol/L，夜尿多，晚期尿相对密度固定。肾功能检查及血生化检查 B超及X线平片 双肾缩小。,治疗,期：原发病治疗；严格控制血糖、血压和应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB)等4。期：预估疾病的进展速度并采取积极措施延缓CKD的进展及进展速度（常见因素：血容量急剧
5、下降，肾毒性药物，泌尿系梗阻，血压大幅波动）5。期：3期以后会出现明显的并发症：高血压、贫血、钙磷代谢紊乱，神经病变等，此期重点为评价和治疗并发症6。期：为替代治疗做准备，积极治疗合并症，移植前组织配型，血透、造瘘等等7。期：替代治疗，并发症和合并症的治疗8。4-8刘章锁，王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义.中国实用内科杂志J.2008.1(28):21-24.,治疗,A治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：如纠正水钠缺失、及时的控制感染、解除尿路梗阻、治疗心衰、停止肾毒性药物的的使用B延缓慢性肾衰的发展：（一）饮食治疗:(1)限制蛋白饮食（2）高热量摄入（3）其他:钠和钾
6、的摄入、低磷、控制饮水（二）必须氨基酸的摄入（三）控制全身性和肾小球内高压：首选血管紧张素抑制药(四)其他 高脂血症的治疗 C治疗并发症,并发症的治疗,（一）水、电解质失调 1.钠、水平衡失调2.高钾血症 如果高钾血症6.5mmol/ml,出现心电图高钾表现，甚至肌无力必须紧急处理，3.代谢性酸中毒4.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症 应积极限制高磷饮食和使用肠道磷结合药。,并发症的治疗,（二）心血管和肺并发症1.高血压多数是是容量依赖性 患者宜减少水盐的摄入，可慎重的使用利尿剂，透析的患者可用透析超滤脱水。2.尿毒症性心包炎3.心力衰竭:清除钠水潴留，使用较大剂量的呋噻米，必要时做透析超滤4.
7、尿毒症肺炎：透析迅速获得效果,并发症的治疗,（三）血液系统并发症 可给予叶酸，VB12，力蜚能口服，EPO皮下注射（四）感染 可选用肾毒性小的抗生素（五）神经系统和肌肉系统症状 骨化三醇和EPO可改善肌病症状（六）其他 糖尿病肾病患者可随着GFR不断下降可调整胰岛素的用量一般亦逐渐减少，皮肤瘙痒的可用控制高磷和透析对部分患者有效，早期肾衰患者不亦妊娠,替代治疗,1血液透析 2腹膜透 3肾移植,护理诊断,护理措施,1）蛋白质：没有进行肾脏替代治疗且GFR50ml/min时，应限制，且优质蛋白应占到50%以上，0.60.8g/(kg.d)2）热量：足够的热量。3）慢性肾衰病人胃肠道症状较明显，加强
8、口护4）必要氨基酸（EAA）：餐中服用开同5）维生素：补充各种维生素5）监测肾功能及营养状况：血尿素氮、肌酐、血清白蛋白等。,护理措施,1）饮食：钠盐：23g为宜，水与尿量：尿量500ml或有严重水肿需量出为入。钾盐：少尿者少用或忌用富含钾的食物钙盐：适当补钙及活性维生素D 磷盐：少用或忌用富含磷的食物2）维持与监测水平衡3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,小贴士,食盐(牙膏盖装满时约为3克)5ml酱油相当于1g盐。但要注意，低盐饮食，不能吃咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油条等，,透析患者摄食的蛋白可相应提高，血液透析病人的蛋白摄入量为1.01.2g/kgd,腹膜透析为0.81g/kgd。同时
9、给予高糖类高脂肪，以供给充足的热量，保持机体的正氮平衡,不显性失水每天约500600ml，再加上前一天尿量的总和；每天尿量在1000mL以上而又无水肿者，可不限制饮水量。,小贴士,含磷高的食物（1）乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。（2）干豆类：红豆，绿豆，黑豆。（3）全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品，小麦胚芽。（4）内脏类：猪肝，猪心，鸡胗。（5）坚果类：杏仁果，开心果，腰果，核桃，花生，瓜子，栗子，芝麻。（6）其他：健素糖，酵母粉，碳酸饮料，巧克力，可可，蛋黄，鱼卵，肉松。,小贴士,含钾高的食物 有鲜蚕豆、马铃署、山药、菠菜、苋菜、海带、紫菜、黑枣、杏、杏仁、香蕉、核桃、花生、青
10、豆、黄豆、绿豆、毛豆、羊腰、猪腰、糙米、燕麦、马铃薯、南瓜、薏米、荞麦、全麦食品、杏干、梅干、葡萄干、花生、杏、香蕉、小麦胚芽、哈密瓜、樱桃、芒果、橘子、瓜子、沙丁鱼、酸奶、牛奶、柳橙、木瓜、海带、巧克力、烤红薯、柑橘、苹果、杏、红枣、葡萄、花椰菜、鹅肉、大豆、黑豆、红豆、绿豆、菠菜、土豆等。家禽类、鱼和瘦肉含钾量也高。蔬菜类：深色蔬菜类(尤其是红苋菜、绿苋菜）、空心菜,护理措施,1)皮肤护理：衣着宽松柔软，长期卧床者变换卧位，水肿病人皮肤菲薄，避免破损感染，肌注时将水肿皮肤推向一侧，拔针后延长按压时间。2）皮肤观察：观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况。3）休息与体位：严重者卧床，抬高双下肢，阴囊水肿者吊带托起，减轻后活动避免劳累。4）对于皮肤瘙痒的病人，要经常减指甲以防抓伤皮肤,护理措施,1）病情较重或心力衰竭者：绝对卧床2）贫血严重者：卧床，活动或时动作缓慢，以免发生头晕。3）积极纠正贫血，观察用药后反应，如头痛、高血压等，定期复查血红蛋白和红细胞比容等。4）使用降压药者避免发生体位性低血压（尤其是夜间）。,护理措施,1）监测感染征象：体温、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、白细胞计数等2）预防感染：定期通风，空气消毒，特别注意有无留置针和留置尿管等部位的感染，加强口腔和会阴部护理。卧床患者翻身叩背，预防坠积性肺炎3）用药护理：遵医嘱合理使用肾毒性低的抗菌药物，,感谢聆听！,
