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1、脑卒中筛查及防治项目 江西在行动,南昌大学第二附属医院李 萍,卒中流行病学概况,脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高“四高”特点，严重危害患者生命，影响生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担,Source:Dong Zhao,Jing Liu,Wei Wang,et al.Epidemiological Transition of Stroke in China.Stroke,2008,June:1668-1674.,脑卒中可防可治,死亡率是欧美国家的4-5倍、日本的3.5倍,“脑卒中筛查与防治工程”启动,2009年6月，“脑卒中筛查与防治工程”在卫生部正式启动,7个司局相关
2、领导出席启动会29个省、市、自治区卫生厅局、保健局、健康教育所的领导全国部分省市三甲医院领导及 专家等270余人参加,“工程”委员会成立,脑卒中筛查与防治工作是我国一项重大的国民健康干预工程,2009年6月 卫生部启动“脑卒中筛查与防治工程”，特别强调其重要意义，考虑将其列入健康中国2020战略的重大专项2010年5月 卫生部召开“脑卒中筛查与防治工程”相关技术及基地建设研讨会。提出脑卒中防治策略及体系的建立构想2011年9月 卫生部设立心血管卒中高危人群一级预防实践项目，确定40家医院，实施心血管疾病卒中高危人群的筛查、干预2011年9月 国家十二五重大项目-H型高血压CER研究在全国启动，
3、南昌大学二附院作为江西牵头医院进行参与,一、心血管卒中高危人群一级预防实践项目组织结构,筛查与防治,心血管卒中高危人群一级预防实践项目 目的&意义,科室主任牵头组织，明确筛查流程及医护协作流程，安排一名医生（科主任自己或其指定的医生）作为“项目”院内执行负责人，进行日常管理和协调。,主任牵头专人负责,筛查工作站设立在心内科分诊台，须有醒目标示“心血管卒中高危人群一级预防实践项目”的物料陈列架、“项目”介绍易拉宝，有足够空间进行患者筛查，易于现场管理。,心内设站标识醒目,护士根据量表评分，筛查出高危人群，记录相关信息，填写“项目”知情同意书留存筛查站，由筛查护士及时录入筛查登记系统，并每周导出数
4、据报送汇总中心。,筛查数据汇总上报,护士依据Framingham量表对患者评分，根据得分情况判断是否是高危人群，针对性简短健康宣教后，确保高危因素患者至协作医生处，协作医生根据患者得分，对高危因素患者进行干预。,护士医生密切合作,患者填写知情同意书后，记录其筛查评分，对于高危因素人群重点关注，积极干预，降低危险因素。,高危人群积极干预,项目院内执行流程,项目进行现场-北大医院,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄性别人种家族史低出生体重,饮食高血压吸烟糖尿病血脂紊乱肥胖房颤缺乏运动颈动脉狭窄绝经后激素治疗高同型半胱氨酸,美国AHA/ASA2010最新卒中一级预防指南卒中的高危因素,Str
5、oke 2011,42:517-584.,INTERSTROKE22个发展中国家,“其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险1。这些可诊断的危险因素对于减少卒中风险非常重要，有些甚至远比我们预期的要重要。”,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%的卒中风险,Lancet Neurol 2009;8:34554,年龄、性别调整卒中死亡率,亚太地区脑卒中发生率(2002),Zhu Chen,The Third National
6、Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medical University Press 2008,80%以上的高血压人群多种危险因素并存中国人群的危险因素与西方区别很大,4个或以上12%,3个20%,无17%,1个27%,女性,2个24%,4个或以上8%,3个22%,无19%,1个26%,男性,2个25%,Am J Hypertens 2000;13(suppl 1):S3-S10,H型高血压H-type Hypertension,伴有血浆同型半胱氨酸升高(1
7、0umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压,中华内科杂志 2008,47(12)：976-7,中国六大城市中国H型高血压发生率,*AHA,血浆thcy10umol/L,*Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,中国疾病谱特征：脑卒中是我国居民第一位死因重视国家地区特征性危险因素，综合防治，窗口前移,临床医生应该站在脑卒中的上游！Fight Stroke and Heart Attack On the Front!,H型高血压是其中重要筛查指标之一,-卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会,二、卒中防控策略B方案：控制H型高血压-卫生部脑卒中筛查与防治委员会,H型高
8、血压诊断标准：高血压+血浆Hcy大于10umol/lH型高血治疗方案：口服依叶片10.8mg/d,-卫生部脑卒中筛查与防控项目组,H型高血治疗诊断标准与治疗方案,依那普利叶酸片在H型高血压治疗中的比较效果研究（CER）国家重大新药创制专项,Enalapril and Folate Tablet for Treatment of H-type Hypertension:A Comparative Effectiveness Research（ENFORTHY),干预,北京大学第一医院霍勇教授,主要目的,开展全国性H型高血压患者登记。评价在真实医疗环境下依叶在H型高血压患者中预防心脑血管事件发生的
9、效果。,次要目的,评价在真实医疗环境下在H型高血压患者中长期使用依叶与否对以下事件发生率的影响脑卒中发生率心血管事件发生率恶性肿瘤发生率全因死亡发生率开展在真实医疗环境下依叶治疗H型高血压患者与其他治疗方案比较的药物经济学研究。,其他目的,评价在真实医疗环境下在H型高血压患者中长期使用依叶与否对以下指标的影响动脉粥样硬化指标（CIMT，PWV等）认知功能以及抑郁量化指标肾损害及慢性肾脏病发生糖代谢异常发生周围血管病发生骨密度及骨折发生不同的依叶用量以及药物组合对心脑血管事件发生的影响MTHFR基因型对依叶疗效的修饰作用,“H型高血压的CER研究”江西进展,47.4%,45%,46.4%,我院5
10、82例连续入组患者H型高血压发病率,李萍，等。数据待发表,卒中、颈动脉斑块确诊者H型高血压发病率,68.3%,65.1%,46.4%,李萍，等。数据待发表,高血压患者中H型高血压发病率,69.4%,57.8%,64.3%,84.3%,李萍，等。数据待发表,510例患者，其中脑卒中85例，无脑卒中425例非脑卒中组与脑卒中组中血浆HCY水平分别为(13.216.42)umol/L 和(15.947.85)umol/L(P0.01),我们的数据：hcy与高血压对卒中有显著影响,李萍，等。数据待发表,我们的数据：hcy与高血压对颈动脉斑块有显著影响,颈动脉粥样硬化斑块患者240例，颈动脉无硬化斑块患
11、者270例，颈动脉无硬化斑块与颈动脉粥样硬化斑块组中血浆HCY水平分别为(12.645.85)umol/L和(14.827.48)umol/L(P0.01),李萍，等。数据待发表,项目进展,7月16日 北京 第一次项目启动会8月5日 大连中国CER联盟在桑国卫委员长、霍勇教授 王拥军教授牵头成立9月3日 程晓曙教授召集江西省CER预备启动会，南昌大学二附院牵头9月21日各参与单位开始培训启动和入组，包括：*南昌大学附属一、三、四医院*九江人民医院 九江学院附属医院*赣医附院、赣州市人民医院、萍乡市人民医院、萍乡第二人民医院、新余人民医院、宜春二院、高安人民医院等截止目前已经入组 约200 余例
12、,在霍勇教授领导的国家十二五项目基础上，拟在部分分支方向结合江西特色开展进一步研究,H型高血压对肾脏功能的影响,Hcy导致血管硬化过程示意图,Hcy与中小血管尤为密切：1、脑血管2、肾血管3、眼底血管,Hcy与CKD,血Hcy每增长5mol/L则微量白蛋白尿发生的危险增长1.38倍Hcy是早期糖尿病肾病的独立危险因素,Intern J Endocrinol Metab,March 2006,Vol 26,No.2J Am Socephrol,2000,11(1):134-137.JAMA,2002,288:2042-2043.Kidney International,1997,52:495-5
13、02.iabetes Care,2001,24(10):1085,H型高血压在肾脏病患者中的危害,CRF患者普遍存在高Hcy血症，其发生率是正常人的3.3倍*慢性肾衰患者Hcy水平普遍20umol/L*慢性肾脏病患者H型高血压患病率80%*,*Chinese Journal of Hemorheology,200717(2)*J Am Socephrol,2000,11(1):134-137.*中华肾脏病杂志,2009年11期,*Intern J Endocrinol Metab,March 2006,Vol 26,No.2,Hoorn 研究：正常白蛋白尿的患者，840人，随访6 年高Hcy组
14、微量蛋白尿风险是低Hcy组的5.1倍,Hcy是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入之外的影响尿蛋白排泄的因素,K/DOQI临床实践指南提示ACEI对慢性肾衰有额外获益,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI).Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,高血压,ACEI,降HCY,心脑血管事件肾脏保护？,治疗H型高血压的依那普利叶酸片 既降低Hcy,又有ACEI的作用 对患者肾脏功能的获益？希望在国家级的指南里面能贡献江西的实践请各参与单位在不影响十二五重大专项正常进行的请提下，尽可能收集病例的微量白蛋白尿生化指标,脑卒中已成为我国第一位死亡原因参与实践脑卒中的防控工作是心血管病医师的职责和使命 高血压、高Hcy是脑卒中重要且可控的危险因素治疗H型高血压对肾脏的获益值得深入探讨,小 结,谢 谢！,
