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1、泌尿系统影像学浅谈,长沙市中医医院谈劲松,慨况,包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道缺乏自然对比，需要用阳性对比剂除外X线检查，CT、USG、MR已广泛使用,泌尿系疾病,泌尿系先天性发育异常泌尿系结石泌尿系感染泌尿系肿瘤泌尿系囊性病变肾脏外伤肾脏移植,泌尿系先天性发育异常,肾脏：数目、位置、形态、大小异常-异位肾、融合肾（马蹄肾、盘状肾、乙状肾）、分叶肾、肾缺如、异位肾、游离肾、肾发育不全、先天性肾肥大肾盂、输尿管：肾盂、输尿管重复畸形、输尿管膨出（输尿管囊肿）肾盂旋转不良、先天性输尿管狭窄、腔静脉后输尿管、髂血管后输尿管、原发性巨输尿管,交叉异位肾,马蹄肾,泌尿系结石,肾结石 鉴别：髓质海绵肾双肾集
2、合管扩张并细小钙化 肾钙质沉着症-双侧性，见于高血钙症和肾小管 酸中毒输尿管结石 鉴别：钙化，静脉石，阴性结石，肠气 膀胱结石 鉴别：钙化，血块，气体，肿瘤,髓质海绵肾,泌尿系感染,肾盂肾炎肾结核输尿管结核膀胱结核,泌尿系肿瘤,实性肿块良性肿物 恶性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤 原发性肾癌肾腺瘤 肾盂输尿管癌嗜酸性细胞瘤 肾肉瘤球旁细胞瘤 淋巴瘤肾类癌脂肪瘤 肾转移瘤膀胱乳头状瘤 膀胱癌,泌尿系囊性病变,肾囊性病变 肾囊肿 多囊肾：小儿的多囊肾为先天性，临床表现多样。可伴有门脉与胆系结缔组织的增生和胆管扩张的严重肝脏疾患。新生儿型以多发性囊样变性为特征。生后数月死于尿毒症 成人多囊肾为常染色体显性遗
3、传性常为双侧性，随病变进展，囊肿增多，体积变大。重量达正常的数倍，3060%并发肝脏及胆管囊肿，10%的患者并发胰腺囊肿，少数合并脑动脉瘤、腹主动脉瘤和脑动静脉畸形，5060岁出现肾功能不全输尿管囊肿,泌尿系统影像检查技术,X线检查USG检查CT检查MR检查,X线检查,KUB：观察肾的大小和位置，显示结石与钙化IVU：显示尿路解剖形态，了解肾功能逆行肾盂造影：静脉造影显影不良或不宜者膀胱造影：显示膀胱及周围病变尿道造影：显示男性尿道的病变腹主动脉造影：显示大动脉炎和肾血管病变，肾肿瘤肾动脉造影（血管病变的诊断金标准）：肾脏病变的诊断与介入治疗,逆行尿路造影,肾梗死,技术发展和设备更新,近年来，
4、影像技术迅速发展，推进了CT、MRI在泌尿系疾病诊断中的应用。包括SCT、SCTA、增强与非增强螺旋CT三维成像、SCTU、以及MRU等，为临床提供有价值的诊断信息，新技术综合应用时肿瘤的检出能力得到增强。我省大多数二级中医医院已经更换或正在购置多排螺旋CT（16排及以上），部分已安装MR，CT、MRI技术的临床应用、普及成为现实。,非增强螺旋CT扫描三维重建诊断输尿管结石：5mm层厚，1.5螺距 扫描范围：从肾上极至耻骨联合。“边缘”征（它表示水肿的输尿管壁）。结石的CT值300HU；静脉石中心透明，CT值平均160HU（80-278HU）。有报道，小于4mm，无输尿管梗阻者即非结石。大多数
5、作者认为此非增强SCT结石优于静脉尿路造影。相当有效地确定输尿管梗阻，确定结石的部位、测定结石大小的准确性明显高于其他方法。,影像技术,螺旋CT动态增强扫描技术：平扫：一般采用层厚4-5mm，螺距1-1.5、重建间隔2或3mm。增强：用100ml碘溶液造影剂、3ml/s速率、团注，动态增强三期扫描；30-40s皮髓质期-皮髓质期示肾皮质明显均匀性强化，而髓质不强化或轻微强化、皮髓质分界清楚。70s-120s实质期-实质期示髓质强化，皮髓质密度一致，皮髓质分界消失 2-3min后肾盂期-肾盂期示肾盂肾盏、输尿管显影。对血尿病人、皮髓质期、实质期阴性者应常规作肾盂期。,正常CT影像表现,平扫期,皮
6、髓质期,实质期,分泌期(排泄期),螺旋CT血管造影（SCTA）技术：造影剂智能追踪，三维方式显示血管影；扫描范围：从肠系膜上动脉起始部至腰椎3椎体中部或腹主动脉分叉处，冠状曲面重建。展示肾动脉及副肾动脉至2-3支及分支。临床应用：（1）血管性病变、包括肾动脉狭窄、肾动脉血管畸形、正常血管数量及分支等。对肾动脉狭窄的检查与定位正确性高、能两侧同时显示，根据检查目的调整时相，又能展示肾静脉，并显示肾梗阻征象的肾缺血区。更多的用于肾动脉狭窄及肾静脉血栓的显示。（2）大的肾区肿瘤，根据供血来源可区别是肾上腺还是肾脏。（3）为活体供肾的术前估价。（4）肾肿块性病变术前肾SCTA可帮助肿瘤分期。SCTA为
7、无创性的检查。优于常规血管造影，有望替代传统的有创性血管造影。,肾动脉狭窄VR像,排泄性CT泌尿造影（SCTU）技术：该技术是注射造影剂后2-3min后肾盂期扫描，重建，特别适用于尿路上皮病变的分析、敏感性高。扫描技术：一般采用120KV,190-210mA，5mm层厚，1.5螺距。扫描范围：从肾上极至耻骨联合。,MR泌尿造影（MRU）：利用磁共振T2W的效果，水（尿）的T2值（300-500）大于体内其他器官，也大于所使用的TE值，因此腹内器官信号被压低（黑），二尿液（水）仍保留高信号（白色）。从而达到水成像的效果。临床适应征：（1）特别适用于对造影剂过敏，肾功能减低或丧失者，（2）儿童和青
8、年人及妊娠者，避免碘副反应和X线辐射。MR泌尿造影可同时观察泌尿道和肾实质，不需要注射造影剂，可展示其解剖结构和异常情况；在肾脏，用于肾实质肿块性病变和肾盂癌的诊断和鉴别诊断。在输尿管，用于：（1）确定输尿管是否扩张，（2）梗阻水平的定位，（3）梗阻原因的定性，展示疾病的特征，为临床提供有价值的资料。,评价,静脉尿路造影（IVU）：经典、标准的检查技术，它可以了解泌尿道内部结构及其功能，对有无病变帮助很大；它既可检查器质性改变，也可粗略地了解肾脏和输尿管的功能；适用于泌尿道各种病变的初筛检查，更适合不宜做膀胱镜者。造影剂的不良反应，对肾显影差或肾功能丧失者，其诊断价值明显受限。,逆行尿路造影：
9、能清楚地显示肾集合系统的解剖形态，常用于肾无功能者和不宜作静脉法或该法效果不满意者。逆行尿路造影，属侵袭性的检查，病人痛苦，有的病人不能接受，也有插管失败的可能。有梗阻者，梗阻近端形态观察不满意，完全性梗阻者可致插管时通过困难。超声、CT和常规MRI横断面影像检查手段，其基本作用为观察。鉴别及明确泌尿系疾病，以及病变的范围，但仍有误差和受限之处，尤其对泌尿集合系统的观察是不满意的。,螺旋CT平扫三维重建诊断输尿管结石：,对肾绞痛可疑结石者多用此法来估价，对急性肾绞痛者可直接进行非增强SCT。不必首先作腹平片检查。此法同时可展示积水扩张，肾周积液（因穹窿破裂）等征象。,螺旋CT动态增强扫描技术：
10、,对于肾肿块性病变，SCT为无间隔的扫描，可获得正确的CT值，部分容积效应减少到最小，获得高质量的增强效果；可靠地展示肾肿块的特征，无间隔和遗漏区，并可作三维重建、多平面重建，为肿瘤的分期和诊断方案提供有价值的资料。,小肾癌：定义：小肾癌是指最大直径3.0 cm 的肾癌特点：小，患者很少有泌尿系统症状，常常在影像查体时偶然发现。病理多数为透明细胞癌，CT平扫：多数为等或低密度，少数为高密度，无明显钙化；大部分形态规则。小于1cm的标准多为等密度，难以检出。增强扫描：有半数以是富血供的，少数为少血供的，无血供的极为罕见。多血供的病灶在增强早期，即皮髓质期示短暂的，一过性的不均匀性明显强化，密度等
11、于或低于肾皮质。实质期消退即呈低密度。,小肾癌的影像,高血供,CT平扫稍低密度，皮质期等密度不均匀增强，髓质期低密度,各种影像检查的诊断能力，认为静脉尿路造影对小肾癌的检查帮助不大。对于直径3cm以内的小肾癌，自从超声、CT广泛应用于临床以来，小肿瘤的检出率相等；小于1.5-2cm的肿块，CT优于超声。大多数学者认为CT检出小肾癌最敏感的手段，超声与CT联合科提高定性准确率达95%，具有重要诊断意义。小于1cm的肿瘤，任何影像学方法都难以定性。高磁场的MR，其检出率可与CT相仿，但是有局限性，如钙化，结石等均为低信号，不如CT鲜明。,排泄性CT泌尿造影（SCTU）技术：,1999年美国泌尿系学
12、会认为SCTU是估价血尿者最好的方法，对于血尿者、标准的检查程序包括非增强螺旋CT全腹部和盆腔扫描，以排除结石，如无结石就作双期肾实质的增强CT，以决定有无肾肿块。然后在肾盂充盈的延迟期采集全腹部和盆腔影像，采集后获得全部集合系统包括膀胱的影像。此技术补充了横断面的影像，勾画尿路详细的解剖结构，提高和补充了对泌尿系疾病的诊断能力。,MRU:可同时观察泌尿道和肾实质，不需要注射造影剂，可展示其解剖结构和异常情况；在肾脏，用于肾实质肿块性病变和肾盂癌的诊断和鉴别诊断。在输尿管，用于：（1）确定输尿管是否扩张，（2）梗阻水平的定位，（3）梗阻原因的定性，展示疾病的特征，为临床提供有价值的资料；具有泌尿系统全貌的优点，在一次检查中获得清晰的全程尿路图像，与IVU和逆行尿路造影相同。在形态上，可提供梗阻形态自然的状况，展示泌尿道外肿瘤的轮廓和邻近结构的异常。比横断面的影像技术更容易被泌尿外科、肾内科和放射科医师所接受。在尿路上皮癌多器官发病诊断中具有实用价值，。缺点是不能获取功能信息，分辨率不如IVU，不扩张的输尿管常不能显示。因此要结合其他影像检查资料综合诊断。,谢谢大家！,
