第4章酸碱平衡紊乱.ppt

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1、酸碱平衡紊乱（Acid-base disturbance）,病理生理学教研室,Henderson-Hasselbalch方程,酸碱平衡(acid-base balance)机体调节酸碱物质的含量及其比例 血液pH维持在正常范围内的过程 酸碱平衡,酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)病理情况 机体酸碱物质含量改变 甚至其比例异常的病理过程 酸碱 平衡紊乱,教学目的,掌握四型单纯型酸碱平衡紊乱的概念、原因、机制、机体的代偿调节、临床判断指标的变化特点、对机体的影响及判断方法熟悉酸碱平衡的正常调节机制、判定酸碱平衡的常用指标及意义、酸碱平衡紊乱的分类、混合型酸碱平衡紊乱的概念和

2、判断方法。了解酸碱中毒的防治原则,一、体内酸碱物质的来源（Sources of Acids and Bases）,酸 H+碱,酸,代谢,食物药物,挥发酸-肺 H2CO3 CO2+H2O固定酸-肾 硫酸、磷酸 丙酮酸、乳酸 酮体 水杨酸,碱,食物药物,代谢,有机酸盐氨,二、机体对酸碱平衡的调节机制（Regulation of Acid-Base Balance）,（一）体液缓冲系统(Buffer systems in body fluid),缓冲系统,强酸 弱酸,弱酸,弱酸盐,强碱 弱减,血pH不变,全血各缓冲系统含量及其分布,血 固定酸,H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-,（二）肺-呼

3、吸的调节(Respiratory regulation)H2CO3,PaCO2H+PaO2,（三）组织细胞的作用细胞内外离子交换(H+K+交换),3Ca2+2H2PO-4,肌细胞,（四）肾脏的调节作用 固定酸（Renal regulation）,保碱,管周毛细血管,Na+,H2CO3,1、泌H+和重吸收HCO3-（kidneys excrete H+and reabsorb the HCO3-）,2、泌NH4+(ammonia excretion),调节机制小结,体液缓冲系统,肺,细胞,肾,作用快(立即）不持久,几min内开始 10-30 min达峰 作用最大代偿H2CO3,2-4h开始10-

4、30 min达峰作用强导致血K+紊乱,数h后开始3-5天达高峰持续时间长代偿固定酸,三、分类(classification of acid-base disorders),(二)混合型酸碱平衡紊乱(mixed acid-base disorders),(一)单纯型酸碱平衡紊乱(simple acid-base disorders),四、常用检测指标及其意义(Parameters of acid base balance),1.pH Concept:It is negative log of H+concentration.It shows the acid-base status of bod

5、y,s fluid.（血液中H+的负对数）Normal range：7.357.45(7.40)意义：受呼酸代谢共同作用,pH正常,pH异常,2.PaCO2（动脉血CO2 分压）,Concept:It is partial pressure of CO2 dissolved in arterial plasma.(血浆中物理性溶解的CO2分子所产生的张力)Normal range:33 46mmHg(4.396.25 kPa)意义：PaCO2 CO2 原发性呼酸/代偿后代碱 PaCO2 CO2 原发性呼碱/代偿后代酸为呼吸指标,SB(standard bicarbonate)（标准碳酸氢盐）C

6、oncept:It is HCO3-concentration in plasma under standard condition.(全血在标准条件下所测得的血浆HCO3-含量)Normal range:2227(24)mmol/L AB(actual bicarbonate）（实际碳酸氢盐）Concept:It is HCO3-concentration in plasma under actual condition.(全血在实际状态下所测得的血浆HCO3-含量)Normal range:SB=AB SB和AB均为代谢指标，但SB不受呼吸影响、AB受呼吸影响。,3.SB和AB,意义:AB

7、,SB 碱 原发性代碱/代偿后呼酸AB,SB 碱 原发性代酸/代偿后呼碱,AB SB CO2 原发性呼酸/代偿后代碱AB SB CO2 原发性呼碱/代偿后代酸,4.CO2CP（CO2 combining power）（二氧化碳结合力）,Concept:It is amount of CO2 combined in plasma HCO3-.(血浆HCO3-中CO2的含量)Normal range:23 31mmol/L意义:CO2CP 碱 原发性代碱/代偿后呼酸 CO2CP 碱 原发性代酸/代偿后呼碱CO2CP为代谢指标，但受呼吸影响。,5.BB（buffer base）（缓冲碱）,Conce

8、pt:Its the sum of all buffer base in blood.(血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和)Normal range:45 52mmol/L意义:BB 碱 原发性代碱/代偿后呼酸 BB 碱 原发性代酸/代偿后呼碱BB为代谢指标,6、BE（base excess）（碱剩余）,Concept:It is amount of acid or base added to a pH of 7.40 in the blood,which is done under standard condition.(标准状态下将1升全血滴定到pH 7.40 时所需酸或碱的量)Nor

9、mal range:-3.0 3.0mmol/L意义:BE(+)碱 原发性代碱/代偿后呼酸 BE(-)碱 原发性代酸/代偿后呼碱BE为代谢指标,7、AG（Anion gap）（阴离子间隙）,Concept:血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的 阳离子(UC)的差值.It is the difference between the undetermined anion(UA)and the undetermined cation（UC）AG=UAUC=Na+(HCO3-+Cl-）Normal range:122mmol/L意义:AG16mmol/LAG增高型代酸（UN磷酸根、硫酸根等固定酸根）

10、区分代酸类型;发现混合型酸碱紊乱,五、代谢性酸中毒(motabolic acidosis)(一)原因和机制 1.HCO3-丢失过多:腹泻、肠瘘、胃肠道引流 大面积烧伤 RTA（型)使用碳酸酐酶抑制剂 2.固定酸:1)乳酸酸中毒(lactic acidosis):缺氧,休克,呼吸,心搏骤停 乳酸处理障碍如严重肝疾患,2)酮症酸中毒(keto-acidosis)糖尿病,饥饿,长期高热.3)水杨酸中毒(salicylate intoxication)阿司匹林摄入 4)含氯的成酸性药物摄入过多：NH4Cl,HCl,盐酸精氨酸,精氨酸.3.排酸:肾功能不全,RTA-型.4.血液稀释:HCO3-稀释性代酸

11、.5.高血钾:引起反常性碱性尿,(二)分类 1.AG增高型代谢型酸中毒:各种固定酸,其中H+被 HCO3-缓冲,其酸根 故AG,为AG血氯正常性代酸.2.AG正常型:凡失碱,血氯属此型,见于肠道丢失HCO3-,轻中度肾衰,泌H+RTA,摄氯等.,(三)机体的代偿调节.1.缓冲作用 细胞外液:缓冲AB,SB,BBBE负值 2.肺调节:最大限度,PaCO2降至10mmHg.3.细胞内液缓冲和离子交换 4.肾调节:排酸保碱(碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性)(四)常用指标的变化特点:HCO3-原发性 AB,SB,BBABSB,BE负值 PaCO2继发性,代偿不全时pH.,(五)对机体影响 1.心血管系统 1

12、)心律失常:以窒性心律失常为主严重时发生窒颤,停跳.(1)酸中毒时,细胞内外离子交换,细胞外K+.(2)酸中毒时,肾泌H+,排K+.(3)肾衰引起的代酸,血K+尤为显著.2)心肌收缩力:尽管酸中毒时肾上腺髓质释放 肾上腺素,但酸中毒状态(尤其是PH7.2)时阻断了肾上腺素对心肌作用,使收缩力心输出量(1)H+与Ca2+竞争性结合肌钙蛋白的钙结合亚单位；(2)H+影响Ca2+内流;(酸中毒降低受体对NE敏感性)(3)H+影响心肌细胞肌浆网释放Ca2+.3)血管对CA反应性:以cap前括约肌最为明显致cap容量,回心血量,BP.,代酸GABA,六 呼吸性酸中毒（respiratory acidos

13、is）,HCO3-,H2CO3,（一）原因和机制：CO2,(二)分类,H2CO3,(三)机体的代偿调节 1.急性 细胞内外离子交换和细胞内缓冲 2.慢性 肾 碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性,CA,ABSB,(四)常用指标变化特点:,H2CO3原发性PaCO2SB ABCO2CP(肾代偿)BBBE(+)PH 正常 代偿性 7.35 失代偿性,ABSB,1.CO2直接扩张脑血管 使脑血流量增加，引起头痛。2.对中枢神经系统的影响 表现为肺性脑病 3.心律失常(高钾血症致)及心肌收缩力(六)防治原则 1.防治原发病 2.碱性药、降CO2、吸氧。,(五)对机体的影响,七、代谢性碱中毒(metabolic a

14、lkalosis),(一)原因和机制 1.H+丢失,(1)经胃丢失H+,CA,(2)经肾丢失H+1)久用某些利尿剂,2)盐皮质激素,八、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,HCO3-,H2CO3,(一)原因和机制 1 低氧血症 2 肺疾患 3 呼吸中枢受刺激、精神性过度通气 4 机体代谢旺盛 5 人工呼吸机使用不当(二)分类,(三)机体的代偿调节,1.急性 细胞内外离子交换和细胞内缓冲 2.慢性 肾 碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性（PaCO2每下降10mmHg，血浆HCO3-浓度降低5mmol/L）,CA,(四)常用指标变化特点:,H2CO3原发性PaCO2SB ABCO2C

15、P(肾代偿)BBBE(-)PH 正常 代偿性 7.45 失代偿性,ABSB,(五)对机体的影响(六)防治原则,九、混合型酸碱平衡紊乱(mixed acid-base disturbance),(一)分型(二)血气特点 1.呼酸+代酸 严重肺心病（无代偿关系）2.呼碱+代碱 高热者呕吐（无代偿关系）3.呼酸+代碱 肺心病患者利尿（超出代偿范围）4.呼碱+代酸 糖尿病患者发热（超出代偿范围）5.代酸+代碱严重胃肠炎患者 6.代酸+代碱+呼酸 7.代酸+代碱+呼碱,(三)酸碱平衡紊乱简易判断 一划五看法,一划：根据正常值定 高低五看：一看pH定酸、碱 二看病史、症、征定原发性变化(代/呼)三看继发变

16、化(有无代偿关系)定单、混 公式代偿预计值 四看AG找潜在代酸 五看临床资料反证诊断,H2CO3,病例分析,1.慢性肺心病，合并呼吸衰竭、心力衰竭 及休克。查：pH 7.25，PaCO2 80 mmHg，BE-4.6 mmol/L。2.患者慢性肾功能衰竭、尿毒症。实验室检查：pH 7.23，PaCO2 3.2kPa(24 mmHg)，AB 9.7 mmol/L SB 13.6 mmol/L,BE-13.6 mmol/L,BB 36.1 mmol/L。试分析：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿 阶段？为什么？原发性和继发性变化指标是什么？这些变化是如 何发生的？它可能有哪些机能代谢的变化

17、？,3.患者男性，既往有十二指肠球部溃疡病 史，近1个月经常呕吐，钡餐检查发现幽 门梗阻。实验室检查：pH 7.52，PaCO2 6.7 kPa(50mmHg)，BB 63 mmol/L,BE+13mmol/L，AB 3mmol/L。4.某慢性肺心病患者，实验室检查：pH 7.40，PaCO2 8.9 kPa(67mmHg)，AB 40 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。,5.慢性肺心病患者，合并呼吸衰竭、肺性脑病，用利尿剂、激素治疗。实验室检查：pH 7.43，PaCO2 61 mmHg，AB 38mmol/L，Na+142 mmol/L，CL-74 mmol/L，k+3.5 mmol/L。,复习思考题,1解释下列名词：AG PaCO2 BB SB AB BE CO2CP acid-base disturbances mixed acid-base disorders metabolic acidosis respiratory acidosis metabolic alkalosis respiratory alkalosis2列表比较四种单纯型酸碱平衡紊乱各常用判断指 标的变化情况。3何谓反常性碱性尿及反常性酸性尿？它们可见于 哪些病理过程？4酸中毒时易发生休克，其主要机制是什么？,谢谢大家！再见！,