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1、“无痛分娩活动周”心得-分娩镇痛案例及讨论,病史:患者年龄24岁，既往无阳性病史,实验室检查无殊；临床诊断为G1P0孕38W+3 LOA14:00 临产21:15 催产素点滴 述产痛（VAS=5）尚能耐受22:40 宫口2.5CM 成熟度100%胎头-2；VAS=8，要求分娩镇痛，,分娩镇痛过程：患者开放外周静脉，予快速输注晶体液1000ml，取L3/L4为穿刺点，置入硬膜外导管4CM。孕妇不处于宫缩状态下，推注试验剂量（1.5%利多卡因+肾上腺素5ug/ml）3ml，观察45s，如孕妇心率上升没超过10次以上，则视为阴性反应。负荷量为5ml罗哌卡因（0.15%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml），
2、平坦孕妇后再推注3ml，后持续泵注罗哌卡因(0.075%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml）8ml/h。5min后测平面为T11（VAS评分3），后升至T8（VAS评分0）。,产程情况 1:00 查宫口8CM，胎头+0.5，考虑孕妇左大腿肌力3级，屁股较麻，予停罗哌卡因。2:00 查宫口8CM，胎头+0.5，产科考虑产程进展缓慢，行内诊，为左枕后位，同时孕妇述疼痛较剧（测平面T12，VAS评分7），遂予0.15%罗哌卡因10ml（分两次），并以10ml/h泵注。5min孕妇疼痛缓解（测平面T11，VAS评分3），于是改4ml/h泵注。,问题：1.实施无痛分娩前未检查孕妇静脉通路情况。2.实施无痛分娩
3、前未评估孕妇气道情况。3.实施无痛分娩过程中泵注速度由谁调整（麻醉医师or助产护士）建议：1.考虑产妇侧卧位时，重力作用，脊柱会有所弯曲，影响操作，座位操作较好。2.穿刺时，跪地操作VS 扎马步观点：选L3/L4为穿刺间隙比L1/L2为穿刺间隙更安全。,3:00 宫口开全，但内诊示仍为左枕后位，考虑持续性枕后位，予停泵注，准备剖宫产。3:50 患者疼痛加剧，予推注5ml碳酸利多混合液（2%利多20ml+碳酸氢钠2ml+肾上腺素0.1mg）4:05 患者送至手术室，常规心电、血压监护，检查静脉通路，快速输液（晶体），头高位，同时保持子宫左旋。4:10 每隔2min分次推注剩余15ml碳酸利多混合
4、液。4:20 测平面T10，考虑手术直切口，予再次推注5ml利多。,4:25 手术开始，患者腹部无疼痛感，述左肩膀不适，同时寒颤较剧。期间心率波动于100次/min，血压135/65mmHg。4:35 剖出一活性女婴，同时产科医师述存在鼓肠，要求头低位，后孕妇心率加快至140次/min，血压90/60mmHg，同时出现恶心呕吐，予快速输液（胶体），麻黄碱12mg后，孕妇心率上升至150次/min，血压156/100mmHg。后期心率一直维持于150次/min，但血压有下降，恶心呕吐剧烈，此时测平面T4，再次予麻黄碱6mg，同时推注托宛司琼5mg，后推注20ug去氧肾降心率，同时快速补液。,5:
5、05手术结束，拔除硬膜外导管，患者心率85次/min，血压155/95mmHg，期间共输液体2000ml（晶体1500ml，胶体500ml），术中小便100ml（色深），出血300ml。5:15 病房测孕妇心率80次/min，血压135/85mmHg，测平面T6。,问题:1.静脉留置针过细，20G，应替换为18G或16G2.麻黄碱应替换为去氧肾3.剖腹产横切口VS纵切口观点：剖宫产麻醉平面要达到T4，在允许的情况下，麻醉一定要enough。,文献观点,硬膜外镇痛对产妇的剖宫产率无明显影响1硬膜外镇痛可能会导致第二产程延长15-30min，器械助产率和催产素用量增加2,3 1 Anim-Somu
6、ah M,Smyth RMD,Howell CJ.Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour.Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:CD000331.2 Liu EHC,Sia ATH.Rates of caesareansection and instrumental vaginal deliveryin nulliparous women after low concentrationepidural infusions or opioid analgesia:systematic review.
7、BMJ 2004;328:1410-5.3 Halpern SH,Muir H,Breen TW,et al.A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor.Anesth Analg 2004;99:1532-8.,文献观点,潜伏期实施硬膜外镇痛对产妇产程进展和剖宫产率并无影响FuZhou Wang,Ph.D.,M.Sc.,*XiaoFeng Shen,Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of Cesarean Delivery;Anesthesiology 2009;111:87180,文献观点,镇痛提前至潜伏期后不影响产程进展，但是剖宫产率增加，器械助产率降低。,耿志宇,吴新民,李萍,潜伏期硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响,中华医学杂志2009/1/6,
