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1、心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease,内科学专科教材:心脏病学部分,Center of West China Medical SciencesSichuan University,四川大学 华西医学中心 临床医学院 内科学教研组 心脏血管疾病专科,【病变性质】,因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病控制而减少。近二十年来随着UCG 逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。,MS,MR,AR,AS,内科学
2、教材心脏病学部分,search,心脏瓣膜病总目录,Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co.,LTD.,第一节 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狭 窄（Mitral StenosisMS）以下演示中缩写为MS,Mitral Stenosis,MS,search,治疗,临床表现,分步总结,左支气管受压,症状,预后,UCG,代偿期,失代偿期,心导管,总论,病理,MS总目录,全面检查,病生,症状文字描述,Xray,ECG,实验检查,体征,并发症,鉴别诊断,诊断,病因,闭式分离,直视修补,人工瓣膜,球囊成形,理想适应,相对适应,禁忌,术前
3、后对比,手术,疗 效,MITRAL STENOSIS,VIEWED FROM BELOW AND LEFT.,二尖瓣狭窄，从左前下方观察此图为漏斗型狭窄另有隔膜型狭窄,二狭的病解前面观,THICKENED STENOTIC MITRAL VALVE AND ENLARGEMENT OF L.ATRIUM,二尖瓣口,L.A.,左房大,正常二尖瓣口面积 46 cm 2 根据狭窄程度代偿状态 分三期。一、瓣口面积 2 cm 2（轻度狭窄）二、瓣口面积 1.5 cm 2（中度狭窄）三、瓣口面积 1cm 2（重度狭窄）代偿期 左房失代偿期 右心室衰竭期,记忆法,2.0,1.5,1,【病理生理】,病生分步
4、总结,呼吸困难 Dyspnoea劳力性气促 Dyspnoea on exertion 阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张力)Paroxysmal nocturnal dyspnoea肺水肿 Pulmonary oedema。,一、症状 Symptoms,【临床表现】,心房纤颤致心悸或栓塞 Palpitations or emboli from atrial fibrillation 咯血 Haemoptysis 反覆发生支气管炎 咳嗽 Recurrent bronchitis and chogh压迫症状 crackdown symptom,【临床表现】,一、症状 Symptoms,AORTA,L.
5、PULMONARYARTERY,L.MAIN BRONCHUS,L.UPPERPULMONARYVEIN,L.ATRIUM,左支气管受压综合征,左支气管受压综合征,压迫症状,二、体 征 Signs,收缩期前增强左房收缩减弱时收缩期前 上升性杂音消失杂音的长度与狭窄的程度成正比可伴有舒张期震颤Diastolic thrill。,心尖区舒张期雷鸣最重要,轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音,敲ESC键则停止声音播放,收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音,DM（晚期增强）,敲ESC键则停止声音播放,二、体征 Signs 心尖区听诊,心尖区听诊,二尖瓣狭窄时的舒张中晚期雷鸣式杂音,听取这种杂音时应注意哪几
6、点？,敲ESC键则停止声音播放,心尖区S1亢进及二尖瓣OS，说明瓣膜的弹性及活 动性好随着左房压的升高，OS 移近 S 2肺动脉瓣区S 2 亢进、宽分裂为肺动脉 高压征肺动脉扩张出现收缩期杂音重度扩张 肺动脉瓣相对关闭不全出现舒张早期 Graham-Steell 杂音。,二、体征 Signs(续),在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音,OS,OS,敲ESC键则停止声音播放,二、体征 Signs Graham-Steell murmur,肺动脉瓣区听诊,肺动脉重度扩 张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期 Graham-Steell 杂音,敲ESC键则停止声音播放,中重度狭窄者呈二尖瓣面容
7、 Mitral face(malar flush),二、体征 Signs(续),右室肥厚时胸骨左缘及剑突下收缩期抬举式搏动示意图,如果自儿童期就有二尖瓣狭窄，因右室长大，可见心前区隆起,【实验室和其他检查】,左心房扩大 心影如梨状，称为“二尖瓣型心”二尖瓣钙化 Mitral valve calcified 中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺 下部血管影减少而上部增多，Kerley B线 含铁血黄素沉积点状影 Haemosiderosis,一、胸部线检查 Chest X-ray,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现,左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏呈梨形。肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血
8、 间质性肺水肿（如Kerley B线）,Frontal view.The enlargement of the right portion of the cardiac silhouette.The left atrial appendage is dilated and forms a localized bulge(arrow)on the left cardiac border.,左房,正面观察心影右缘扩大,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,二 尖 瓣 狭 窄 时 的 心 电 图,ECG,二尖瓣型波 P mitrale 或房颤 Af(Atrial fibrillation)右心室肥厚 RV
9、 hypertrophy,二、心电图 E C G,【实验室和其他检查】,型 正常二尖 瓣前叶活 动曲线 EF斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动,【实验室和其他检查】,三、超声心动图 Echocardiogram,型二尖瓣前 叶活动曲 线因EF 斜率减慢 双峰消失 呈城垛样前后瓣叶 同向运动前叶增厚 开放受限左房增大,前叶,后叶,【实验室和其他检查】,三、超声心动图 Echocardiogram,二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变,正常二尖瓣超声心动图 Echocardiogram of Normal MV,【实验室和其他检查】,二维长轴切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echoca
10、rdiogram of MS,击此键心室舒张,二维长轴切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室收缩,横切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室收缩,横切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室舒张,【诊断与鉴别诊断】,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左房增大 超声心动图可进一步明确诊断 但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病，应鉴别。,严重主动脉瓣关闭不全时的 Austin-Flint 杂音 心房粘液瘤 二尖瓣钙化。,【鉴别诊断】,Austin-
11、Flint 杂音,严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄,击此键演动画,Austin-Flint 杂音,严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄,击此键演动画,心房粘液瘤 ATRIAL MYXOMA 较罕见，可出现MS的症状，体栓 塞、全身不适及发热等，可类似 细菌性心内膜炎及SLE。肿瘤于舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入心房，可出现特征性波状回波。如不手术切除，可导致死亡。,【鉴别诊断】,Myxoma 心室收缩,ATRIAL MYXOMA,带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动,击此键心室舒张,Myxoma 心室舒张,ATR
12、IAL MYXOMA,带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动,击此键心室收缩,【并发症】,房颤 Atrial fibrillation(50%以上)左室心搏量可下降 20%，诱发或加重心衰体循环栓塞 Systemic embolism(20%)肺部感染,THROMBUS ATTACHED TO POSTERIOR WALL OF L.ATRIUM AND THROMBUS AT POSTEROMEDIAL COMMISSURE OF MITRAL VALVE,左房血栓脱落,【治疗】,本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄，但这只是慢性风
13、心病治疗的一部分。患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科 手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律。,【代偿期治疗】,防治咽部链球菌防治风湿活动复发 预防感染性心内膜炎：术前后要使用相应的药物。,【失代偿期治疗】,适当休息，限钠盐 利尿可改善症状急性肺水肿的治疗大咯血的处理栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防动脉切开取栓术,l，理想适应证 单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状明显、心功能 级(NYHA)；超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积1.5cm2。心导管检查左房平均压1.46 kPa 即 11 mm
14、Hg，二尖瓣舒张期跨瓣压差1.06 kPa 即 3 mmHg。,【经皮球囊扩张瓣膜成形术】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,2，相对适应证 以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦可施行 PBMV。McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科手术危险性很大者；或因不能长期抗凝治疗或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置换者，均可作为选择 PBMV对象。,【经皮球囊扩张瓣膜成形术】,Percutaneous Mitral Balloon Va
15、lvulopasty,3，禁忌症 Abstinence 风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者；二尖瓣叶明显变形及钙化，瓣下结构严重异常；中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；超声心动图证实左房内有附壁血栓者；房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部瘤样扩张，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓畸形，房间隔修补术后者)均不宜施行 PBMV。,【经皮球囊扩张瓣膜成形术】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,【球囊扩张术的疗效】,平均瓣口面积可增加 1Cm2。术后 93 100%患者的症状和 心功能可改善。优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康
16、复快并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包 填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和 房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位 血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。术后1年有 8%再狭窄。,Effect of P M B V,动画,二尖瓣球囊成形术示意图,二尖瓣球囊成形术,球囊到位充盈时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”,球囊完全膨胀“腰征”消失,二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比,术 前,术后九个月,【手术治疗】,指征：基本与球囊成形术同,闭式分离术,闭式分离术,（33）,对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。,【手术治疗2】,直视下修补术,指征:心功能在 34 级且合
17、并有明显主动脉瓣 疾病或及主动脉瓣回流导致左室明显增大，或瓣膜广泛重度 钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者 均适用 瓣膜替 换术。,【手术治疗3】,人工瓣膜替换术,机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化缺点：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病 者忌用，以后难再接受其他手术。,【手术治疗】,机械瓣替换术,生物瓣 优点：术后不需长期抗凝，极少排异；缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。,【手术治疗】,生物瓣替换术,（Mitral Regurgitation）,内科学教材:心脏病学部分四川大学 华西医院 临床医学院内科教研室,West China Medical Ce
18、nter of sichuan University,二尖瓣关闭不全,【病 因】,二尖瓣脱垂(Mitral prolapse)缺血性乳头肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunction心肌病 Cardiomyopathy先天性发育异常（马凡氏综合征 Marfans syndrome感染性心内膜炎及腱索断裂,症状总结表,早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸困难 乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少,【临床表现 体征】,体征 Signs 杂音：收缩期杂音 舒张期杂音(在严重 MR 时可出现
19、)二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱,收缩期杂音,在心尖区听收缩期杂音,敲ESC键则停止声音播放,收缩期杂音,心尖区收缩期杂音伴第三心音,敲ESC键则停止声音播放,第三心音,二、体征 Signs,中晚期病人可有左室增大,左心室长大,心尖搏动,【实验室和其他检查】,线 慢性晚期左房左室大 左房可极大心电图 中晚期可见左房增大及 左室肥厚、劳损。超声心动图 有助区分不同病因 评价左室功能,X-Ray chest,L.and R.VentricularEnlargement,ECG,Electrocardiographic Evidence of L.Ventricular Hypertr
20、ophy(Large S in V1,Large R in V4)and Minor Atrial Abnormality(Broad P),【诊断与鉴别诊断】,心尖区典型收缩期杂音 病程中晚期有左房左室增大。与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴别一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）二、二尖瓣脱垂,收缩期杂音,在心尖区听收缩期喀喇音和杂音,敲ESC键则停止声音播放,【诊断与鉴别诊断】,二尖瓣脱垂的超声心动图表现,二尖瓣前叶,二尖瓣脱垂 呈吊床样改变,二尖瓣后叶,二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse,可引起收缩晚期喀喇音及杂音临床可见于两种情况中、老年人因瓣叶磨损心肌梗塞后腱索及乳
21、头肌异常年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女（UCG 30岁以下15%）可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸痛暂时性缺血发作及感染性心内膜炎,【并发症】,慢性者与二尖瓣狭窄相似 但出现 甚晚 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 栓塞较少见,【慢性二尖瓣回流的治疗】内科治疗,基本与二尖瓣狭窄相同,第一节,【慢性二尖瓣回流的治疗】外科治疗,人工瓣膜置换术：早期手术,第二节,主 动 脉 瓣 疾 病,主 动 脉 瓣 狭 窄（Aortic StenosisAS）,病解 AORTIC VALVE:FUSION OF RIGHT CUSP AND POSTERIOR CUSP,RESULTING IN A BICUSP
22、ID VALVE WHICH IS STILL COMPETENT,主动脉瓣狭窄：右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣,【病 因】,60 岁以下为风湿性或先天性6075岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多Calcified congenital bicuspid valve75岁以上多为退化性钙化，女性多Degenerative calcification。,【临床表现】,心绞痛 Angina 出现率约 50%2/3合并冠心病晕厥或黑蒙 Syncope 可为首发症状，体力活动诱发 猝死常见 Sudden death。,症状,心绞痛发生机理,正 常,异 常,体 征 心尖 杂音,左室肥大（持久的心尖搏动抬举
23、）Sustained and heaving apex beat主动脉瓣区收缩期喷射性杂音伴收缩期震颤如伴AR则杂音增强如有心力衰竭或伴 MR 则杂音减弱。杂音强度与狭窄程度不完全一致，主要取决心搏量大小。,喷射性杂音,在主动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音,敲ESC键则停止声音播放,心音 S 1 多正常，其后如有喷射音，为钙化不重，活动度尚好的二叶式瓣A 2 减弱(瓣膜活动严重受限)S 2 反常分裂(左室排空延迟),体 征 心音,【诊断和鉴别诊断】,根据主动脉瓣区3级以上收缩期杂音及收缩期震颤，可作出AS的诊断经UCG可证实并鉴别病因应与肥厚型梗阻性心肌病相鉴别,【治 疗】,经皮球囊扩张瓣膜成形
24、术有良好效果风湿性者不仅常伴主动脉瓣关闭不全而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。对暂无手术适应证的无症状病人应根据狭窄程度适当限制体力活动。每半年或一年复查，以便及时手术治疗。特别注意预防感染性心内膜炎。慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂,内 科,主动脉瓣狭窄 球囊成形术（一）,球囊瓣膜成形导管,狭窄主动脉瓣,导引钢丝,主动脉瓣狭窄 球囊成形术（二）,瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广估计难以分离或合并显著关闭不全时均应作瓣膜替换术术前均应作心导管术及心血管造影术对老年人及有心绞痛史者应加作冠状动脉造影以全面了解心脏冠脉结构及血流动力学状况风湿性者常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同其症状究
25、系由二尖瓣病变抑或AS引起，应全面分析考虑对心绞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效。,【治 疗】,外科,第 三节 主 动 脉 瓣 疾 病,主动脉瓣关闭不全（Aortic Valvular Incompetence）（Aortic Regurgitation-AR）,病解 AORTIC INSUFFICIENCY:VALVE VIEWED FROM ABOVE,THICKENED,SHORT CUSPS WITH TRIANGULR DEFICIENCY,【症状】,胸痛 Chest Pain 心悸 Palpitation 其他 强烈动脉搏动感 脑缺血症状,symptoms,心绞痛发生机理,正 常,异 常
26、,主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音心尖部Austin Flint 杂音其他心脏体征 A 2 减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大相对性主动脉瓣狭窄。左室增大时有抬举样心尖搏动心界呈靴形增大,【心脏检查】,体征 sign,听诊主动脉瓣关闭不全杂音,颈动脉搏动增强 Carotid pulsation marked水冲脉 Water-hammer 或塌陷脉 Collapsing枪击声 Pistol shot sounds 毛细血管搏动 Capillary pulsationsDuroziez征头部随心搏频率作上下摆动（De-Musset 征）下肢动脉收缩压较肱动脉
27、高出 5.3KPa以上 而正常人只高出1.3-2.7KPa,【周围血管征】,体征 sign,【诊 断 和 鉴 别 诊 断】,胸骨左缘第三肋间典型舒张早期杂音超声心动图尤其是二维图及多普勒可证实。偶尔，多普勒是唯一的诊断依据。本病杂音应和Graham-Steell 杂音相鉴别。风湿性慢性AR因病情发展缓慢，由相当长的无症状期（无心衰）到心肌衰竭期（下降）最后发展到充血性心力衰竭期。,【治 疗】,对无症状病人应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴劳损 心电图或左室腔内径增大有发展，应采用放射性核素心血管造影术，心阻抗图，超声心动图等测定左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高 手术效果不理想。在无症状期，还应适当限制体力活动控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。,
