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1、脑 损 伤,主要内容,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤二、脑损伤的处理,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变 脑水肿 颅内血肿,二者区别 前者：受伤当时立即出现，病情不加重后者：病情进行性加重 前者：无需开颅手术后者：及时开颅手术前者：预后取决于伤势轻重后者：取决于处理是否及时、正确,各种类型脑损伤,（一）脑震荡（二）脑挫裂伤（三）原发性脑干损伤（四）颅内血肿,受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。较重者在意识障
2、碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。,（一）脑震荡,脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。,（二）脑挫裂伤,临床表现1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。3.头痛、恶心、呕吐：与
3、ICP增高、植物神经功能紊乱、外伤性SAH有关。4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。,（二）脑挫裂伤,CT检查：1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度2.了解脑室受压及中线结构移位等情况,（二）脑挫裂伤,1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去大脑强直等。4.累及延髓时，呼吸循环功能紊乱 5.MRI：了解伤灶具体部位和范围 6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别：继发性脑干损伤由脑疝或血肿挤压所致,（三）原发性脑干损伤,按血肿
4、来源和部位：1.硬脑膜外血肿 2.硬脑膜下血肿 3.脑内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：1.急性型（72h,3w）,（四）颅内血肿,1.硬脑膜外血肿,形成机制 硬脑膜动脉或静脉窦破裂颅骨骨折/颅骨短暂变形 骨折的板障出血 部位：一般多见于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离）引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异,临床特点外伤史：直接暴力伤意识障碍：原发性脑损伤较轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过 24小时者甚少，称为“中间清醒期”。
5、,1.硬脑膜外血肿,临床特点：意识障碍：如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。,1.硬脑膜外血肿,临床特点：瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。,1.硬脑膜外血肿,临床特点：锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局
6、灶体征 如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致 去大脑强直为脑疝晚期表现,1.硬脑膜外血肿,临床特点：生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生 额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生,1.硬脑膜外血肿,临床特点：CT检查：发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增影，可有助于确诊。还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位，以
7、及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。,1.硬脑膜外血肿,血肿来源：单纯性血肿：桥V损伤，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。复合性血肿：脑挫裂伤造成皮层A或V破裂、脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。,2.急性硬脑膜下血肿,临床特点：如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥V出血，中间清醒期可较长。CT检查:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形,2.急性硬脑膜下血肿,临床特点：
8、外伤性脑室内出血的血肿来源：脑内血肿破入脑室 室管膜下静脉破裂,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,临床特点：表现：原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿 梗阻性脑积水、意识障碍加重 高热,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,临床特点：CT检查：脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,（一）病情观察（二）特殊监测（三）昏迷病人治疗和护理（四）脑水肿治疗（五）手术治疗（六）对症治疗与并发症处理,二、脑损伤的处理,1.意识2.瞳孔3.神经系体征4.生命体征5.其它,（一）病情观察,1.意识 意识障碍程度可视为脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作
9、为区别原发性和继发性脑损伤重要依据,（一）病情观察,意识障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避醒时答话含糊或答非所问接近人事不省,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在,对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动,全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失
10、,（一）病情观察,Glasgow 昏迷评分,伤情分型：轻型：1315分，意识障碍在20min以内中型：9 12分，意识障碍在20min至6h重型：3 8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者,2.瞳孔 小脑幕切迹疝：瞳孔进行性扩大变化有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤,（一）病情观察,患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2小时入院。体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在 A 同侧视神经 B 对侧视神经 C 对侧动眼神经 D 同侧动眼神经,（一）病情观察,3.神经系体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征,在受伤当时已经 出现
11、,且不再继续加重;继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者,则在伤后 逐渐出现,若同时还有意识障碍进行性加重表现,则应考虑 为小脑幕切迹疝。,（一）病情观察,4.生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和 血压升高，为小脑幕切迹疝所致;枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发 生呼吸停止。开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。,（一）病情观察,枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的主要区别点是选项:A.头痛B.频繁呕吐C.血压升高，脉
12、搏缓慢D.早期发生呼吸骤停E.昏迷答案：,（一）病情观察,枕大孔疝疝出的组织是选项：A小脑蚓部B小脑扁桃体C颞叶钩回D额极E大脑扣带回,（一）病情观察,高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼吸停止，这是因为诱发了 选项:A小脑扁桃体疝 B颞叶钩回疝 C脑室出血 D脑肿瘤出血 E蛛网膜下腔出血,（一）病情观察,5.其他观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆;原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍;病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在;意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变 头位到不能变动，为病情加重表现。,（一）病情观察,颅内压监
13、测1.了解颅内压变化 5.3-15mmHg 正常值 15-20mmHg 轻度增高 20-40mmHg 中度增高 40mmHg以上 重度增高 MAP-ICP=CPP。CPP须在50mmHg以上。,（二）特殊监测,颅内压监测2.作为手术指征的参考 颅内压呈进行性升高表现,有颅内血肿可能,提示需手术治疗;颅内压稳定在20mmHg以下时,提示无需手术治疗。3.判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在40mmHg或更高，提示预后极差。,（二）特殊监测,（三）昏迷病人治疗和护理,1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。注意清除呼吸道分泌物 防止误吸 深昏迷者防止舌根后坠阻碍呼吸 尽早行气管插管或气管切开 呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸 消毒隔离与无菌操作 细菌培养与常规药敏试验,（三）昏迷病人治疗和护理,2.头位与体位3.营养4.尿潴留5.促苏醒,（四）脑水肿治疗,1.脱水疗法2.激素,1.开颅血肿清除术2.去骨瓣减压术3.脑室引流术4.钻孔引流术5.钻孔探查术,（五）手术治疗,（六）对症治疗与并发症处理,1.高热2.躁动3.蛛网膜下腔出血4.外伤性癫痫5.消化道出血6.尿崩7.急性神经源性肺水肿,
