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1、谁将从ARB中获益?谭宁 广东省人民医院,“CV高危患者”发生心血管事件（如MI或卒中）的风险高,CV 高危患者包括：动脉粥样硬化病的患者，例如有以下病史：心肌梗死卒中或一过性脑缺血发作外周动脉疾病有靶器官损害的2型糖尿病患者有多种危险因素的患者,这些高危患者是心血管事件后备军,中国心血管病报告2008,高血压 1.6亿,冠心病 560万,糖尿病 4000万,卒中 700万,如何挽救高危患者？,我们不应该袖手旁观！-ARB在高危患者中的心血管保护作用,有多种危险因素的患者,CV 危险因素:越来越多见,肥胖(BMI30):从2005年到 2015 年，将上升75%(成人肥胖从4亿增加到 7亿)超
2、重(BMI 25-30):从2005年到 2015 年，将上升44%(成人超重从16 亿增加到23亿)2型糖尿病:从 2000年到 2030年，将上升114%(从 1.71 亿增加到 3.66 亿)高血压:从2000 年到 2025年，将上升56%(从10亿增加到 15.6 亿),CV危险因素居全球主要死因之列,高血压,儿童超重,不安全的性行为,蔬菜和水果吃得少,超重和肥胖,运动少,饮酒,室内空气污染（固体燃料）,可归因的死亡,吸烟,高胆固醇,0,2000,4000,6000,8000,Lopez et al.Lancet 2006;367:1747-57,INTERHEART 研究：存在多种
3、危险因素，风险则增加,Yusuf et al.Lancet 2004;364:937952,阻断疾病进展可预防CV事件,STOP 1 1991LINILOQ 1991BBB 1994HOT 1998CAPPP 1999STOP 2 1999NORDIL 2000PRESERVE 2001LIFE 2002REGAAL 2002ASCOT-LLA 2003ASCOT-BPLA 2005PIXCEL 2005JIKEI HEART 2007ACCOMPLISH 2008PRoFESS 2008ALLAY 2008KYOTO HEART 2009SHOT-T,2010,1983,CCB,受体阻滞剂,
4、受体阻滞剂,利尿剂,其他,RAAS阻断的基石,ARBs阻断RAAS可考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,血管紧张素原,血管紧张素-,AT1 受体,肾素,肾素-血管紧张素系统成人中的平衡问题,血管收缩增加心肌收缩力增加心血管肥大增加液体和电解质潴留炎症细胞凋亡,血管舒张逆转心血管肥大和纤维化逆转液体和电解质渚留抗炎增加一氧化氮（间接B2受体）再生，保护,血管紧张素-,血管紧张素转换酶(ACE),AT2 受体,ARB是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物,ARB,安慰剂组,糖尿病发生率（%）,随机化后随访时间（年）,新发糖尿病风险显著降低,HR:0.8695%CI:0.8
5、00.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P 0.001,The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.,ARB在糖尿病领域的循证医学证据：改善微量白蛋白尿/蛋白尿，延缓肾病进展,替米沙坦=雷米普利(疗效)替米沙坦雷米普利(耐受性)T+R=R(疗效),T T+R(耐受性),NEJM 2008;358:1547-1549,ONTARGET,卒中的患者,RAS阻断对卒中的影响:ARBs和 ACE-I的荟萃分析,MI,心血管死亡率,全因死亡率,卒中,ARB疗效佳,ACE-I 疗效佳,Reboldi et al.J Hypertension
6、2008;26:12821289,研究(N=63,409):ELITE;ELITE-II;OPTIMAAL;DETAIL;VALIANT;ONTARGET,Spansk studie ARB less severe strokes,卒中前ARB治疗对急性脑梗塞有益,Spansk studie ARB less severe strokes,多元回归分析显示：既往的ARBs治疗与卒中严重度程度的降低独立相关(OR:0.40;95%CI 0.24-0.65,p0.001)；与不良转归呈负相关(OR:0.41;95%CI 0.23-0.78,p=0.003),卒中中AT2 受体的作用,冠心病的患者,
7、ARB改善冠心病患者预后：JIKEI Heart,对JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的心血管高危患者（缬沙坦组n=514，非ARB组n=522）进行亚组分析,缬沙坦较非ARB显著降低心脏事件发生风险51%,缬沙坦较非ARB显著降低致死或非致死冠脉事件发生风险56%,心脏事件*显著降低,致死或非致死冠脉事件*显著降低,HR 0.49;95%CI 0.33-0.71,事件率（%）,月,非ARB(n=522),缬沙坦(n=514),HR 0.44；95%CI;0.27-0.71,非ARB(n=522),缬沙坦(n=514),月,事件率（%）,*心脏事件：心绞痛、急性心梗、心衰,*致死
8、或非致死冠脉事件：心绞痛、急性心梗,Shimizu M,et al.Presented at ESC 2010.,ARB应用于心肌梗塞的试验,心肌梗死后使用血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦最佳试验（Optimal trial in myocardial infarction with angiotsnsin II antagonist losartan.OPTIMAAL.2002）缬沙坦治疗急性心肌梗死试验(Valsartan in acute myocardial infarction,VALIANT.2003),OPTIMAAL:试验结果,Dickstein K,et al.Lancet 2
9、002,Losartan 50mg qd.并不优于Captopril 50mg tid.ACEIs remain first-line treatment post-MI,Primary Endpoint:All-Cause MortalitySecondary Endpoint:Cardiovascular DeathOther Endpoints:Safety and Tolerability,Study Design(14,703 patients),EVENT DRIVEN(2,700 deaths),Pfeffer MA et al.Am Heart J.2000;140:72773
10、4.,Captopril 50 mg TID(n 4,900),Valsartan 160 mg BID(n 4,900),Captopril 50 mg TID+Valsartan 80 mg BID(n 4,900),Acute MI and either HF or LV systolic dysfunctionN=14,703,Median follow-up:24.7 months,VALIANTValsartan vs Captopril in Acute MI,Mortality by Treatment,Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 14
11、37 357,Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364,Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382,心衰的患者,ARB应用于心衰治疗的试验,氯沙坦心力衰竭试验（Effects of losartan versus captopril on patients with symptomatic heart failure.ELITE-II.1999）缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT.2001)坎地沙坦心力衰竭试验(Candesartan in heart failure:Assessment of
12、 reduction in mortality and morbidity.CHARM.2003),ELITE-II 试验：研究终点小结,3152 patients,65 y,NYHA II-IV,EF 40%Losartan;50 mg qd;Captopril;50 mg tid;FU:510 deaths,Val-HeFT:试验设计,5010 patients 18 years;EF 40%;NYHA IIIV,Diuretics(85%),Digoxin(67%),-blockers(35%)ACE inhibitors(93%),Valsartan40 mg bid titrated
13、 to160 mg bid,Randomized to,Receiving background therapy,Placebo,906 Deaths(Combined All-cause Mortality and Morbidity),Follow up 23月,Val-HeFT：主要终点分析,Val-HeFT 经治疗心衰住院危险降低,随机分组的时间（月）,1.0,0.9,0.8,0.7,危险减少27.5%P=0.00001,缬沙坦,安慰剂,无事件发生率,3,6,9,12,21,18,15,24,27,0,Cohn et al.AHA Scientific Sessions 2000*Ce
14、nsored for death,次级终点:第一次因心衰住院的时间,对未服用ACEI的患者，代文显著降低联合死亡率和发病率44%,Maggioni et al.JACC 2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,代文组(n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81,p0.001,Val-HeFT研究结果：,CHARM Program,Pfeffer MA
15、,et al.Lancet 2003,362(9386):759781,Proportion with CV Death or Hospitalization for CHF,Candesartan,Placebo,ESH 和 ESC 指南:风险分层以定量分析预后,表2 风险分层以定量分析预后,其他危险因素和病史,正常,高 正常,血压（mm Hg),1级,2级,3级,没有其他危险因素,1-2个危险因素,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,3种或以上危险
16、因素或TOD或糖尿病,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压,ESH 和 ESC指南:风险分层以定量分析预后,ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压,其他危险因素和病史,没有其他危险因素,1-2个危险因素,3种或以上危险因素或TOD或糖尿病,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,
17、极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,表2 风险分层以定量分析预后,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,其他,ARB基础治疗,采用ARBs阻断RAAS考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,Highest rates of antihypertensive persistence with ARBs(ISPOR),When itcomes to patient persistence with antihypertensive prescriptions,angiotensin receptor blockers(ARBs)seem to produce the best resul
18、ts,according to a German study.The study,based on real-life data from GP practices,showed that in Germany and France fixed-dose ARB combinations were associated with the best persistence,whereas in the UK simple ARBs achieved the best results.A total of 13,437 patients in France,68,341 in Germany,and 16,165 in the UK were identified for analysis.,ESC Congress 2011 Highlights,结论:谁将从RAS阻滞剂中获益?,风险是一个从危险因素到动脉粥样硬化血栓性疾病到心衰的连续体对于降压药（如RAS阻滞剂）而言，达到强有力的血压下降是降低CV风险的一个关键特征个体风险的特征决定治疗选择：治疗应在相关患者人群中有确切的预防疗效！ARB是高血压和CV高危人群治疗的基础ARB在高危患者中起心血管保护作用,Thank you!,
