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1、孕产妇保健适宜技术,凉州区妇幼保健院 张菊香,第一部分 孕期保健的适宜技术 第二部分 产褥期保健的适宜技术,孕期保健包括孕早期孕中期、孕晚期各期保健。,一、孕早期保健定义：妊娠开始到12周末为孕早期，这是胎儿各器宫发育形成的重要时期。,社区卫生服务机构要对孕12周前的孕妇进行早孕登记建册,并通过仔细询问病史和认真细致的观察、检查,对早孕孕妇进行评估。1、根据停经史,推算预产期及孕周预产期的计算方法:自末次月经开始之日起,月份减去3或加上9,日期加上7。,（一）早孕诊断技术,2.尿妊娠试验：临床上多用早孕诊断试纸法检测孕妇尿液,在白色显示区上下呈现两条红色线,表明受检者尿中含HCG,可诊断。阴性
2、结果应在一周后复测。3.B-HCG(人绒毛膜促性腺激素)：妊娠后7-9天可用放射免疫法测定孕，妇血中B-HCG(人绒毛膜促性腺激素)诊断早孕。4.B超检查：(有条件和必要时进行)：对于末次月经不清或平时周期不准者可比较准确地确定胎龄,也可发现异位妊娠。,早孕诊断技术,5.妇科检查：宫颈呈紫蓝色而柔软,子宫随妊娠月份的增加而增大、变软,其前后径增加明显而呈球形。妊娠6-7周双合诊检查子宫峡部极软,感觉子宫颈似与宫体分离,称为黑格征,是妊娠早期特有的变化。至妊娠8周后表现为全子宫变软。,根据停经史，推算预产期及孕周,预产期计算方法：自末次月经开始之日起，月份减去3或者加上9，日期加上7。孕周的计算
3、方法：首先计算月差和日差，再根据孕周推算表转化成孕周。月差：从检查当日的月数中减去末次月经的月数即可，如果检查当日的月数小于末次月经的月数，那么检查之日的月数上先加12再减去末次月经的月数。日差：从检查当日的日数减去末次月经的日数即可。,孕周推算表：,第一次产前保健服务,一，咨询（一）本人基本情况：1.现病史和既往史：包括高血压、心、肝、肾、肺病、性病、糖尿病、精神及神经性疾病等。2.月经情况：初潮、周期、经量、末次月经等。3.妇产科病史：生育史（有无早产、难产、死胎、死产史及既往分娩情况;有无产后出血与感染史;有无出生缺陷和先天疾病儿史等）；生殖道手术史（有、无）。,4.本次妊娠情况:早孕反
4、应情况、有无发热及服药史;有无阴道出血、心悸、下肢水肿等症状;现在是否患有高血压,心、肝、肾、肺病,糖尿病、传染病等。（二）夫妇双方家族史和遗传史。（三）不良因素暴露史：生活和工作环境中，有无接触不安全因素和有毒有害物质，如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等以及有无患病和服用药物。,二，观察注意观察体型和步态，面色是否苍白、巩膜有无黄染等；关注孕妇的营养状况(好、中、差)、精神状态(饱满、萎靡)以及心理是否有焦虑和抑郁等。,三，体格检查包括测量身高和体重、测量血压、心肺听诊,妇科检查。妇科检查注意体征和子宫大小与孕周是否相符，有必要时做宫颈刮片检查。宫颈刮片的取材方法:巴氏涂片检查是早期发现官颈
5、癌的一种简单有效的办法。宫颈刮片检查前24小时内避免性交、阴道冲洗、上药或检查。患者取截石位,生理盐水擦洗外阴，阴道窥器暴露宫颈阴道部,用棉球轻轻擦颈管分泌物。刮片取材应在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，用木刮板(尖端朝宫颈口、斜面朝宫颈)旋转360;刮片时用力过重可损伤出血，用力过轻可能刮下的细胞过少，二者均影响阅片结果。将刮片刮取到的材料涂布于写有编号的玻片上，从玻片一端开始45涂抹,，操作要轻巧，涂片要均匀，厚薄要适度。玻片立即放在95%乙醇中固定5分钟以上，不可久留于空气中，以免细胞干燥、皱缩、变形，如标本混有血，应置于醋酸乙醇中固定。,四，实验室检查包括血常规、尿常规、肝
6、肾功能和白带检查，半年内孕前检查时做过的实验室检查结果有效，不需重复检查。梅毒筛查和 HIV 检测是自愿咨询检查项目。五，必要时做心理量表测定对询问和观察中发现有心境不佳、有明显焦虑或抑郁症状者可用焦虑自评量表或抑郁自评量表进行测定。,评估分类的依据,通过以上观察和检查对早孕孕妇的健康进行评估和分类，分为未发现问题(正常)、发现问题和发现危急征象三类。分类的依据是通过发现孕妇在孕早期的常见疾病的表现特征和危急征象来确定。现将孕早期常见并发症和合并症的表现特征和危急征象介绍如下作为分类时的参考。,妊娠据吐,约半数妇女在妊娠6周前后可出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、偏食、厌恶油腻、恶心、呕吐等,这
7、些为早孕反应,多数在妊娠12周左右自行消失。如出现频繁恶心、呕吐,发生体液失衡、代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等症状者称妊娠剧吐，如不及时处理会造成孕妇死亡，务必重视，及时转诊。（1）表现特征：恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁、或咖啡色出血物；尿量明显减少；消瘦明显、体重下降；尿常规检查尿酮体阳性。,（2）危急征象：面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38以上，脉搏增快至120次/分以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊、谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，血胆红素、转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，有可能发生角膜下出血、
8、视网膜出血。出现以上异常情况应及时转诊。,早期妊娠常见的病发症和合并症,2、流产流产是指妊娠20周之前，胎儿体重不足50Og而终止者。根据流产发生的时间又分为早期流产与晚期流产；发生在12周前为早期流产，早期流产又分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产、等几种。,流产是人类生殖胚胎的自然淘汰，约占受精卵的75%，其中仅15%左右因有流产症状而被临床所认识,其余则表现为功能性子宫出血、月经延期等。（1）先兆流产的早期症状常有少量流血和轻微的、阵发性下腹痛。目前的观点不主张使用激素类药物保胎，可以指导休息、安慰、解除精神上的紧张。如症状无好转，需转上级医院做B超检查,观察孕囊和胚胎的情况,决定
9、进一步处理意见。（2）难免流产、不全流产和完全流产的主要症状有：阴道流血、腰背部酸痛和腹部阵发性疼痛。特别是不全流产的出血量较多,凡是出现以上症状者均需转入院治疗。,3、宫外孕宫外孕是受精卵着床于子宫腔以外的妊娠,称为异位妊娠,包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠等。其中输卵管妊娠约占90%以上，是妇产科常见急腹症；近年来发生率逐渐增加，如不及时诊断处理,有导致孕妇死亡的危险。因此,一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。,（1）表现特征：停经、阴道流血、腹痛、晕厥、休克是输卵管妊娠的临床表现，但由于妊娠的部位不同，发生的病理变化略有不同。停经:除输卵管间质部位妊娠停经时间较长外，都
10、有6-8周停经史。约有20%-30%妇女无明显停经史。腹痛:胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样剧痛；持续性或阵发性；血液积聚在直肠子宫陷凹，出现肛门坠胀、里急后重感(有此症状病人可能会先去肠道科就诊);如内出血多,刺激腹肌引起肩胛部放射性疼痛。阴道流血:在短暂停经后出现不规则流血，量少，略红或深褐色，也有类似月经量，可能混有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。晕厥与休克:输卵管妊娠破裂，腹腔内急性出血引起剧烈腹痛，导致病人晕厥、休克，出血越多、越快，症状也越迅速、越严重。,（2）危急征象：病人出现休克状态，面色苍白，四肢厥
11、冷，脉搏细数，血压下降，腹部膨隆，移动性浊音可能阳性。,4、其他高血压，心、肝、肾、肺病及糖尿病等疾病，严重贫血，精神神经性疾病，传染性疾病都会有能否胜任妊娠、是否会传给胎儿或影响胎儿的生长发育等问题，因此在询问病史时若发现孕妇现患或曾患以上疾病;或在检查中发现血红蛋白11Og/L、尿常规异常、肝肾功能异常、梅毒筛查(RPR)阳性都应予以重视。直系亲属有高血压、糖尿病、遗传性疾病或传染病史亦有可能影响孕妇和子代的健康,也需重视(详见附件一表3),孕早期的危急征象及其提示的疾病,四，分类处理,1、未发现问题的孕妇（1）孕早期保健指导：包括避免致畸因素、预防疾病、卫生、营养、心理 保健和丈夫、家庭
12、参与等。(详见第五至八节)（2）告知16-20周唐氏综合征筛查及35岁者羊水染色体检查意义。（3）预约第二次产前保健服务时间(16-20周)。,（4）建立健康档案询问孕妇是否在本社区建立了健康档案。若尚未建立,为孕妇建立一份健康档案,并同时建立孕产妇保健手册,登记孕产妇保健管理登记本。手册建立后由孕妇保管,社区医生要指导孕妇认真阅读并按照各期的保健要求操作和填写,社区和上级医疗保健机构也要重视手册的使用,并将每次健康检查的结果简要地记录到“孕产妇保健手册”的相关项内,有利于孕妇和医生之间的沟通,也有利于各级医疗机构之间的信息沟通。手册的使用不但能为孕产期健康保驾护航，还能为家庭留下一份珍贵的纪
13、念。同时，手册使用结束后,裁下“孕产期保健服务记录”交回社区卫生服务机构。,（5）登记“甘肃省孕产妇保健管理登记本”在为孕妇建立孕产妇保健手册的同时,将孕产妇的基本信息登记“甘肃省孕产妇保健管理登记本”上。除建册时在登记本上填写基本信息外，对该孕产妇要进行定期随访，待其分娩后，将其孕产妇管理登记本的相关内容填写完整。该登记本是统计、分析孕产期系统保健服务信息的原始资料。,2、发现问题的孕妇,包括有遗传性疾病，年龄35岁或18岁，生育过畸形儿，原因不明的两次以上自然流产史，以往死胎、死产史、新生儿死亡史、骨骼发育异常尤其是骨盆狭窄或畸形，早产反应严重出现酮体阳性者，有异常情况如出血和腹痛，服用致
14、畸药物史，血红蛋白110g/L，RPR阳性，肝肾功能异常，BMI指数异常，妊娠期合并症，并发症，生殖道异常或手术史，内分泌疾病，精神、神经疾病，传染病等情况。（1）除了一般早孕指导外，注重针对问题加强个性化指导。（2）及时转诊：经上级医院诊断排除疾病能继续妊娠者，或经过治疗已治愈疾病者，可转回社区卫生服务机构继续健康管理。,（三）发现危机征象的孕妇,出现阴道出血、妊娠剧吐和急腹痛等危急征象的孕妇须紧急转诊至上级医疗机构。但需要做好转诊之前的准备（紧急处理、联络落实上级医疗保健机构），转诊时的安全保障工作和转诊后的随访工作。,（五）孕早期保健指导,1、避免环境中不良因素对胚胎的影响（1）生物学因
15、素：引起感染的各种病原体。（2）化学因素：各种药物、各种有毒物质（铅、苯、汞及农药）。（3）物理因素：各种射线、噪声、振动、高温、极低温、微波等。,2、为避免接触以上不良因素，在孕早期要注意做到（1）不到拥挤的工作场所，避免感染疾病。（2）不接触猫、狗，不吃未经煮熟的鱼、肉、虾、蟹等。（3）避免接触放射线及有毒有害的物质。（4）怀孕后，原则上应少服药或不服药，某些可用可不用的药物应尽量不用。（5）如果患病确实需要用药物治疗，应遵医嘱认真服药，不要延误治疗。（6）不吸烟、不喝酒。（7）不要洗桑拿或长时间浸泡热水澡,3、卫生保健。（1）注意个人卫生。孕妇新陈代谢旺盛，容易出汗，因此必须勤洗澡，勤换
16、衣。（2）洗澡应采用淋浴，不宜盆浴。孕妇的阴道分泌物增多，应每日用清水清洗外阴，并换内裤。分泌物多时，可使用卫生护垫，保持外阴干燥。（3）注意口腔卫生与保健，早晚应刷牙，进食后应漱口，防止牙周病。定期口腔检查与适时的口腔治疗。（4）注意休息，避免重体力劳动及剧烈活动。怀孕前的3个月避免性生活，预防流产。（5）有发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应当马上到医院检查，并告知医生已经怀孕。（6）有心、肝、肾等主要脏器疾病或病史者，应尽早转院全面检查，以确定是否继续妊娠。,六 孕早期营养指导,（一）孕早期膳食营养需求的特点：全面营养、合理调配、避免营养不良或缺乏，以及避免营养素摄入过量对胚胎发
17、育的不良影响。叶酸是预防胎儿发生神经管畸形、先天性心脏病、唇腭裂等疾病的重要维生素。孕期需要量是非孕期的一倍以上，所以在孕期尤其是孕早期应多吃富含叶酸的动植物食物，如动物肝、绿叶蔬菜、谷物、花生、豆类。（二）孕早期膳食营养原则1.不喝或少喝饮料类2.食物清淡爽口，烹调多样化3.摄入容易消化的食物4.少量多餐,七孕早期心理保健指导,（1）孕早期的心理特点 正常怀孕后，首先感到的是将为人母的喜悦，有一种自豪和骄傲感。出现从未有过的兴奋情绪和将要做母亲的复杂心理。有些出现另外一些变化，如变的娇宠和霸道，有的深感难以负荷当母亲的责任而感到惶惑和紧张。如果是非正常怀孕（未婚先孕），更会惊慌和害怕，背上沉
18、重的心理负担。,（2）孕早期常见的心理问题过分担心；妊娠反应而致的焦虑（早孕会表现为乏力、恶心、呕吐，随之常会伴有焦虑、不安、懊悔、埋怨等情绪）；紧张不安。表现为：情绪不稳定，易激动、流泪，脆弱、敏感，依赖性强等。,（3）心理保健指导要点 自我鼓励：经常用警句、名言告诫自己，让自己保持好心情。转移情绪：感觉紧张、抑郁或烦闷时，去做一件高兴的事。释放烦恼：将烦恼向朋友倾诉或写信、日记进行宣泄。广交朋友：享受和朋友在一起的快乐。改变形象：换个发型，买件新衣，都会带来新鲜感。减轻孕吐：孕吐会使孕妇产生烦恼、厌恶、沮丧等消极情绪，应采取积极措施，如早晨可先吃些饼干或点心，半小时后再起床；少量多餐，多吃
19、清淡可口的蔬菜水果等，减轻孕吐症状，并能调整情绪。,八丈夫参与和家庭社会支持,（1）孕育一个健康的宝宝，准爸爸的参与很重要 准爸爸正经历从男孩到丈夫再到父亲的变化，应逐步体会到肩上的责任重大；由于担心准妈妈和胎儿的健康，准爸爸的情绪波动也会比较大，要学会自我调节。准妈妈在怀孕过程中由于对身体的变化可能会感到不安，时常发些小脾气，准爸爸的胸怀应该更宽广，更耐心、细致地呵护关怀，尤其是心理上的安慰；更细心地创造一个更适合准妈妈居住的生活环境，尽量避免环境中的有毒有害物质。同时，还要细致了解准妈妈的需要，尽量满足她，当个好后勤。全面学习孕育知识，为准妈妈和未来的宝宝当好咨询师。自觉远离烟和酒。尽可能
20、多抽出时间陪同孕妇，交流思想与情感。共同承担家务，减轻孕妇的家务劳累。共同进餐，关心孕妇的膳食营养；共同参与适当的保健运动（如散步）等，增进感情交流。采用其他方式满足双方的性需求。,（2）家庭与社会支持 营造良好家庭氛围，促进孕妇心理健康。注意早孕妇女的饮食需求，保证合理平衡的膳食营养。社区医护人员在服务中给予相应的关心与支持。尤其是在孕妇第一次接受保健服务时要给予热情的关心问候、充分的解释沟通和支持帮助。,二、孕中、晚期保健服务的适宜技术,孕12周以后，胎儿逐渐长大，母体为适应胎儿的生长发育需要和为分娩做好准各，各个系统和器官均发生一系列的变化。开展定期的、有连贯性的孕期保健服务对保护孕妇的
21、身心健康和胎儿的生长发育具有重要的意义。社区卫生服务机构承担孕中期的两次产前保健服务，提供孕中期的基本保健并及早发现问题，提供服务的时间分别在孕1620周和孕2024周。孕28周后转诊。,（一）一般检查和健康评估,1、询问与观察询问孕妇的健康状况和心理状态，有无异常感觉或出现特殊情况。注意观察体型和步态、面色是否苍白、巩膜有无黄染等，注意孕妇的营养状况（好、中、差）、精神状态（饱满、萎靡）以及心理是否有焦虑和抑郁。,2、一般体检,（1）测量血压、体重，验尿常规，测量宫高、听胎心。体重自妊娠13周起平均每周增加350g，如一周内体重增加500g者，应引起重视；孕妇正常血压1409OmmHg，如血
22、压14090mmHg或与基础血压相比升高值3015mmHg者应予以重视。（2）下肢有无水肿,3、产科检查,（1）观察腹部的大小、形状是否与孕期相符合，是否有水肿及手术瘢痕等。（2）测量宫高：用软尺沿腹部皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度（以厘米计）。腹部过大或增大过快，要注意有无羊水过多或多胎。（3）触诊：孕中期主要通过检查宫底高度来了解胎儿的发育情况，到28周后可以通过四步手法查胎儿方位。（4）听诊：胎心音从胎背与母体腹壁最接近的部位传出最为清晰。在孕中期时，胎儿还小，一般取左下腹或右下腹听到胎心音。到7个月以后，可以在摸清胎儿方位后取胎背部位听诊。正常的胎心率为120160次分。（5）绘
23、妊娠图：妊娠图是将产前检查时有关孕妇的腹围、宫高等情况记录在同一张图中，然后把每次检查的结果连成曲线。孕产妇保健手册中有妊娠图。如果低于或高于设定的警戒区，则提示孕妇或胎儿有异常情况。如增长曲线持平，提示胎儿发育停滞；增长曲线过快，提示羊水过多、多胎、巨大儿等。出现异常情况时要进一步经过B超检查等协助确诊。,4、实验室检查,（1）尿蛋白：每次化验尿常规，必要时做24小时尿蛋白定量。（2）孕1520周的孕妇应进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血样送至有资质的定点医院进行筛查。（3）按照中华人民共和国母婴保健法实施办法规定，凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断。高龄孕妇（35岁）
24、。羊水过多或过少者。胎儿发育异常者。孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者。有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿者。曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或新生儿死亡者。,5、心理量表测定（必要时）,对询问和观察中发现有心境不佳、有明显抑郁或焦虑症状者可用抑郁自评量表或焦虑自评量表进行测定（见附件六）。,（二）评估分类,通过以上观察和检查进行评估和分类，分为未发现问题（正常）、有一般异常情况和有重点问题三类。分类的依据是通过发现产科并发症和合并症的表现特征和危急征象来确定。现将孕中晚期常见的孕期并发症和合并症的表现特征和危急征象介绍如下作为分类时的参考。,常见并发症,（1）妊娠期高血压疾
25、病妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫以往统称为妊娠高血压综合征。,该病属于全身性疾病，各系统均可有病理性改变，极易发生多种脏器的损害，如脑血管意外、心力衰竭、急性肾衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）、弥漫性血管内凝血、胎儿宫内发育迟缓等。妊娠期高血压疾病是孕期最常见的并发症，多发生在20周后。临床的三个主要症状是高血压、水肿和蛋白尿。病情是从轻到重呈阶段性发展的，如果发展到严重阶段，可出现头痛、眼花、视物不清、上腹部疼痛、甚至抽搐和昏迷，对母婴的危害极大，是
26、孕产妇死亡的四大主要原因之一。表现特征：妊娠20周以后血压高达14090mmHg及以上，伴有尿蛋白300mg24h或（），伴有上腹不适、头痛等症状可诊断为子痫前期；血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，提示病情在发展。危急征象：头痛、眼花、胸闷、视物不清；无原因的恶心，右上腹疼痛；夜间不能平卧；无原因的咳嗽甚至抽搐和昏迷等。,（2）早产妊娠28周37周间分娩，胎儿体重不足2500g称为早产。早产是围产儿死亡的主要原因，防止早产是降低围产儿死亡的关键。其表现特征有：妊娠28周以后，有腰、腹疼痛，下腹坠胀；少量血性分泌物；腹部触诊有阵发性宫缩，不规则，宫缩间歇时腹部松软；胎心和胎位清楚。,（3）妊娠晚
27、期出血 妊娠晚期出血是指妊娠28周以后的阴道出血，属产科急症之一。常见者为前置胎盘和胎盘早期剥离。两者都能使母体发生大量出血而危及母儿生命。前置胎盘指孕28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎先露部。阴道流血时无腹痛，出血量可多可少，反反复复，出血量与休克程度成正比，子宫大小与孕周符合，B超能明确诊断。胎盘早剥是指妊娠20周后正常位置的胎盘，于胎儿娩出前全部或部分与子宫壁剥离，引起子宫内出血。多发生于孕妇合并血管病变如子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏病；或孕妇腹部受外伤、被撞击。主要症状是腹痛和出血，出血有内出血和外出血，阴道出血量和体征不符合，并会引起凝血机制障碍。表现
28、特征：孕晚期有腹痛和出血症状者都属危急症状。,孕期常见合并症,（1）贫血妊娠期贫血是指妊娠妇女外周血的血红蛋白（Hb）l10gL，血细胞比容0.3。但是我国一直沿用的标准是Hb100gL，红细胞3.51012L；Hb80gL诊断为中度贫血，Hb60gL诊断为重度贫血。贫血影响组织供氧，导致胎儿生长缓慢，甚至引起早产和死胎；严重贫血可导致心肌缺血，引起贫血性心脏病；还可降低机体的抵抗力，使妊娠期、分娩时及产后感染的机会增加。妊娠期贫血以缺铁性贫血为多见，病因是母体铁的储存不足。营养不良或吸收不好均易发生贫血。此外，妊娠前有贫血者如钩虫病，肝、肾疾病及营养不良等，会使妊娠期贫血加重。,表现特征有：
29、轻度贫血的临床表现可无特殊症状，或仅有疲倦、乏力等。中重度贫血则可有面色苍白、水肿、乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻等。,（2）妊娠合并心脏病心脏病患者妊娠后，由于心脏负担加重，心功能进一步减退，无论在妊娠期、分娩期或产褥期，随时都有可能发生心力衰竭，严重威胁母儿安全，甚至危及生命。妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的四大主要原因之一。其种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、围生期心脏病、心肌炎、子痫前期心衰和妊娠合并心律失常。,心脏病对母儿的影响很大：母体心脏代偿功能I级、级既往无心力衰竭史也无其他并发症者，多能耐受妊娠；、级不易妊娠。心功能级者，妊娠后心力衰竭的可能性为80，孕产妇死
30、亡率为5；心功能级者，孕产妇死亡率可高达25。由于孕妇心脏病长期慢性缺氧，可影响胎儿发育及引起早产、死胎、死产；患先天性心脏病的孕妇其子女发生先天性心脏病的可能性也较一般人为高。表现特征：心脏病的临床表现按心脏功能代偿情况分为四级，即：I级：一般体力活动无不适感觉，而且不受限制。级：一般体力活动略受限制。参加日常体力活动时，出现疲劳、心悸、气急等症状，休息时舒适如常。级：一般体力活动显著受限。休息时虽无症状，但轻微活动即感疲劳、心悸、气急或有轻度心力衰竭的现象。级：不能做任何体力劳动，卧床休息仍感心悸、气急，有明显心力衰竭现象。对过去曾有心力衰竭的患者，即使目前尚能代偿，因心衰有再发生的可能，
31、故应按照级考虑。,危急征象：以下症状提示心力衰竭先兆或早期心衰：轻微活动后，即感心慌、气短，休息时心率超过110次分钟，或夜间因胸闷、呼吸困难而憋醒，需稍坐片刻或呼吸新鲜空气后始能人睡；气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽而且痰中带血、肺底部有持续性哕音、颈静脉怒张、肝脾肿大等症状和体征时。,（3）妊娠合并慢性肾炎慢性肾炎的患者一般不宜妊娠。妊娠合并慢性肾炎的患者多数在妊娠前有急、慢性肾炎史；在妊娠20周前即有颜面浮肿、夜尿或高血压、蛋白尿的症状。由于妊娠必将加重肾脏负担，容易并发妊娠期高血压疾病，对母儿都非常不利。孕妇会因为妊娠而引起肾功能不全，甚至肾衰竭；胎儿宫内生长发育受限、死胎及早产发生率高。表
32、现特征：在孕早期孕妇即出现水肿、颜面浮肿尤甚；伴贫血；有夜尿、尿频主诉；尿液检查出现尿蛋白、红细胞、白细胞及管型。按照临床表现严重程度分为三型：I型仅出现蛋白尿；型有蛋白尿和高血压，病情较重；型同时有蛋白尿、高血压和氮质潴留，病情严重。,（4）妊娠合并肝炎乙型肝炎是我国最常见的传染病，妊娠期的发生率是非妊娠期的6倍，妊娠合并肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。肝炎对母儿均产生影响。表现特征：妊娠早期，孕妇出现不能用妊娠反应或其他原因解释的消化系统症状，如恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热以及肝功能异常等。危急征象：出现消化道症状或黄疸。,（5）妊娠期肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症是一种发
33、生在孕晚期（少数可以发生在25周以前），以皮肤瘙痒及生化性胆汁淤积为特点的疾病。同时伴有血转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素以及胆汁酸的轻度到重度的升高。妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇会引起肝功能暂时性损害、凝血机制障碍，容易并发妊娠期高血压疾病。瘙痒等症状会影响孕妇的睡眠和休息，引起疲劳。但远期预后良好；对胎儿会引起早产、死胎、羊水污染、低出生体重儿等，使围产儿死亡率明显升高。表现特征有：妊娠中、晚期无皮肤损伤的皮肤瘙痒，可伴有轻度黄疸，一般情况良好。瘙痒常是主要的主诉，通常开始于手掌、脚掌及肢体远端，之后向近端发展，严重病例可累及面部、颈部及耳朵，很少发生粘膜表面的瘙痒。,（6）妊娠糖尿病妊娠糖尿病系
34、指原有糖尿病者（DM）妊娠，以及怀孕后首次发生或发现的妊娠期糖尿病（GDM）。尤其是近年来GDM发生率呈上升趋势，据目前有关资料统计其发生率占38左右。妊娠糖尿病者往往因机体代谢紊乱所致高血糖，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。表现特征：妊娠各个阶段都可以发生糖尿病，例如怀孕前已经患有糖尿病，可从无症状到有症状；多饮、多食、多尿；孕早期空腹尿糖反复阳性；综合征（RDS）分娩史；本次妊娠胎儿偏大，羊水过多，或伴子痫前期；年龄30岁，肥胖体形（未孕时BMI24）者；皮肤感染及反复阴道念珠菌感染且难以治愈者
35、。危急征象为酮症酸中毒和昏迷。,（7）妊娠合并甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指体内甲状腺素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢紊乱的内分泌疾病。甲亢多见于生育年龄妇女，妊娠合并甲亢发病率约为0.10.2，近年来发病率呈上升趋势。妊娠合并甲亢者大部分于孕前已得到明确诊断与恰当的治疗。亦有部分患者于妊娠期首次发病，若未经过早期合理诊治，则对母婴健康影响较大，例如胎儿较易发生流产、早产、宫内生长受限、先天性甲亢或甲状腺功能减退症（简称甲减）、围产儿死亡等，孕妇亦常发生心动过速、甲亢病情加重甚至发生甲状腺危象。,表现特征：孕前有甲亢以及甲减等甲状腺疾病，并有以下症状：
36、心悸、休息时心率大于100次分、怕热、易出汗、大便次数增多且呈溏薄状。食欲亢进而体重不增或下降。甲状腺肿大、突眼、手抖。实验室检查提示甲状腺功能异常。现将孕中晚期常见的并发症和合并症的表现特征以及危急征象和提示疾病列表如下，以便于健康的评估和分类。,孕中晚期常见并发症和合并症的表现特征及其提示的疾病,孕中晚期危急征象及其提示的疾病,（三）分类处理,1、未发现异常的孕妇的处理（1）孕期保健指导在孕1620周重点做生活保健、孕妇体操、胎教保健指导。此外，在每次产前保健服务时都需进行营养和心理保健指导，并提倡丈夫、家庭参与。（2）预约转诊预约孕妇1624周去指定上级医院进行六种大畸形B超筛查（开放性
37、脊柱裂、严重的脑膨出、无脑儿、单腔心、胸腹壁缺损并内脏外翻、致死性软骨发育不全）；2428周去上级医院进行糖尿病筛查。（3）预约第三次产前检查时间。孕28周则转上级医院（4）记录医生进行询问、观察和检查后，并将结果详细记录在孕产妇保健手册的相关项目栏内。,2、需要作产前筛查、产前诊断的孕妇的处理由社区保健机构抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查或产前诊断的医疗机构进行唐氏筛查或羊水染色体检查及胎儿系统超声等产前诊断。3、发现有问题的孕妇的处理发现体重和宫高增长过快，腹痛，不规则宫缩，阴道出血，日常体力活动即出现疲劳、心慌、气急，上腹痛，肝功能异常，高血压、水肿、蛋白尿，皮肤瘙痒或轻度黄疸等
38、问题的孕妇都需转至上级医院诊治，转出后社区卫生服务机构一定要随访落实，同时加强指导。明确有孕期并发症和各种合并症者转诊至上级医院监测管理、治疗，排除异常者转回社区继续随访管理。,社区卫生服务机构对这些有问题的对象在随访中可以有针对性的进行以下指导：（1）子痫前期轻度 按时做产前检查，严密随访病情。侧卧位休息，每天要侧卧位休息lO12小时。高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐。如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院治疗。,一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清、无原因的恶心、右上腹疼痛、夜间不能平卧、无原因的咳嗽甚至抽搐和昏迷等危急症状，需急诊转院。（2）早产 侧卧位休息，减少自发性宫缩；必要
39、时给予抑制宫缩药物，如：舒喘灵244、8mg，每日3次口服；安定25mg，每日3次口服；症状不缓解者，立即落实转院。,（3）贫血 孕期应多食含铁量高、富有蛋白质和维生素的食物。孕4个月后，每日应用100200mg二价铁。如硫酸亚铁03g，每日3次；或三价铁如10枸橼酸铁铵10ml，每日3次。中重度贫血应当及时转院。,（4）妊娠合并心脏病 定期产前检查，妊娠周前每2周一次，20周后每周一次。避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时间、充分休息，食用高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多，口服维生素B族、C及促进造血药物。,（5）妊娠合并慢性肾炎指导孕妇，不要紧张忧虑，要很好的注意休养。行侧
40、卧位，积极防治妊娠期高血压疾病。（6）妊娠合并肝炎 发现疾病后要马上转院。除注意饮食、饮水卫生外，重点在防止通过血液和体液的传播，加强消毒隔离，防止医源性传播。加强营养，饮食要富含蛋白质、糖和维生素C、维生素K。出现消化道症状或黄疸者需急诊转院。,（7）妊娠期肝内胆汁淤积症 适当的卧床休息，尤其应采用左侧卧位以增加胎盘的血流量。采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。药物治疗。,（8）妊娠糖尿病 按照医嘱认真进行饮食疗法和胰岛素治疗（妊娠期糖尿病80左右经饮食疗法有效），有效控制血糖，可以减少并发症的发生，保护母婴健康。按时产前检查，及时了解孕妇糖尿病病情，血糖监测情况，有无并发
41、症等。在孕晚期采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。,发现有危急征象的孕妇需要急诊转院,胎动不正常或消失：提示胎儿宫内窘迫。妊娠期高血压疾病：出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心、右上腹疼痛、夜间不能平卧、无原因的咳嗽甚至抽搐和昏迷等危急症状。妊娠合并心脏病：出现心慌、气短、气急、胸闷甚至端坐呼吸、咳嗽且痰中带血等心力衰竭症状。妊娠合并肝病：出现消化道症状或黄疸。妊娠期肝内胆汁淤积症：如伴黄疸、双胎、合并尿路感染或高血压。妊娠合并糖尿病：酮症酸中毒和昏迷。有甲状腺危象倾向：如发热尤其是高热、心动过速、紧张焦虑、烦躁不安、恶心厌食、食欲不振、体重减轻等。,孕中.晚期保健指
42、导,孕中期（1327周）是孕妇感到最舒服的时期，此时早孕反应已过，食欲增进；由于胎儿的生长发育，腹部隆起并迅速增大，腰部变粗；皮肤色素沉着，面部出现蝴蝶斑；乳头及乳晕皮肤颜色变黑，乳房增大；腹部出现妊娠纹。孕16周时，在腹部可听到胎心音；20周左右时，孕妇可感觉到胎动。由于体型的变化还不十分明显，体力的负担还不太重，孕妇的情绪趋于稳定。孕32周起，胎儿生长迅速，头与身体比例与足月儿相仿。到38周末已经发育成熟。皮肤粉红色，皮下脂肪多，外观体型丰满。孕妇腹部增大迅速，下腹部及大腿感觉沉重，体重增长明显。由于膨大的子宫压迫身体内其他内脏器官，使孕妇感到胃部胀气、灼热以及气急。36周后，胎头逐渐入盆
43、，胃部不适及气急会减轻，但尿频明显。乳房丰满，挤压时有少量乳汁溢出。,保健指导的内容主要包括：,1、生活中要注意的问题（1）衣着要质地柔软、式样简单、尺寸宽松，勿紧束裤腰，勿穿化纤内裤，穿坡跟鞋或23厘米高的低跟鞋。（2）尽量少化妆。一方面，脂粉及口红所含的铅与过氧化脂质结合后对细胞内黑色素沉着有加剧作用，不但影响妇女美观，而且铅可能会对胎儿神经系统造成危害；另一方面，去医院接受产前检查时化妆会影响医务人员对疾病症状的观察和识别。（3）孕妇应当避免染发和烫发。因为染发剂和烫发剂中含有的化学物质，会对人体产生过敏反应，尤其是孕妇皮肤敏感，会给孕妇和胎儿带来危害。（4）要注意个人卫生。经常洗头、洗
44、澡、勤换衣服、保持皮肤清洁，每天清洗外阴。（5）早晚刷牙，预防龋齿。由于怀孕使机体抵抗力降低，机体组织对细菌及其代谢产物的刺激变得敏感，对损伤组织的修复功能减弱。一旦出现口腔疾病会发展很快，牙齿清洁显得更为重要。（6）不要束胸，佩戴宽大的乳罩。（7）保证每天89小时的睡眠时间，多采用左侧卧位。（8）注意个人卫生，避免盆浴，禁止性生活，以免发生早产和感染。,2、适量运动（1）孕期运动的原则孕期运动目的不是减肥，主要是维护和促进健康，提高肌肉、关节的强度与柔韧性，为顺利分娩做好准各，不能盲目过度运动。维持体液平衡很重要，应在锻炼前后40分钟各饮一杯水。在锻炼的头5分钟，先做热身的准备运动，以使血液
45、循环逐渐增加。伸展运动不要过于猛烈，以免拉伤韧带。对于多数孕妇来说，低冲击力的锻炼（散步、游泳、骑车）比猛烈的跳动、踢球、打球要安全和适宜。孕前不爱运动的妇女，到孕中期可以循序渐进地运动。孕晚期需要减缓活动。运动时要戴上合体的孕妇乳罩以提供舒适稳妥的支托。,（2）孕妇体操孕妇体操可从怀孕3个月左右开始，每天坚持做，运动量以不感到疲劳为宜。体操的基本动作是：提肛运动：保持均匀呼吸，收缩会阴、肛门肌肉，5-10秒钟后再放松。早、中、晚各做15-20次，可增加肌肉弹性。脚部运动：脚掌着地，脚趾上翘；脚尖抵地，脚面蹦直，脚跟抬起，早、中、晚各做15-20次。盘腿坐运动：盘腿两手下按膝部。早、中、晚各做
46、3分钟，可松弛腰关节，伸展骨盆的肌肉。扭动骨盆：腿向外翻倒，两腿轮换。膝盖并拢，左右翻倒。早、晚各做5-10次，加强骨盆关节和腰部肌肉的柔软度。猫背运动：低头，眼睛看腹部，腰背向上拱起；抬头，腰背伸直，放平。早、晚各做5-10次，松弛骨盆和腰部关节，使产道出口肌肉柔软，并强健下腹部肌肉。做操前一般不宜进食（不要在饭后马上进行），先排空大小便。在空气流通良好的房间做操，放一些轻松的音乐，穿上宽松舒适的衣服，地上铺毯子。孕妇最好在医生指导下进行相关运动。有先兆流产、早产史、多胎、羊水过多、前置胎盘、严重内科合并症等孕妇不宜做体操。,3、胎教胎教是利用现代科学知识和技术，根据胎儿各时期发育特点，有针
47、对性地、积极主动地给予胎儿各种信息刺激以促进胎儿身心健康地发育。为出生后早期教育打下良好的基础。有条件的地方可以开展胎教，胎教的方法：（1）音乐胎数：播放轻柔、舒缓的音乐，使整个环境充满温馨、悦耳的声音。每日2次，每次15-30分钟。（2）语言和抚摸胎教：用手抚摸腹部，温柔地和肚子里的宝宝说话、讲故事、朗诵诗歌等，反复训练。6个半月开始，每日2次，每次5-10分钟。（3）记胎儿日记：从怀孕开始，每天将孕妇的身体情况、心理状态、饮食起居、休息娱乐都记下来。开始产前检查和胎教以后，还可记录检查情况，如孕期用药、胎动开始时间、胎教实施情况等。不强调文字华丽，而要真实记录父母的思想感情和胎儿的情况。（
48、4）胎教不仅是母亲的事，与父亲的关系也很密切，父亲要积极参与。,用胎动计数进行自我监护,孕妇自我监护是观察胎儿在子宫内安危情况的重要手段。数胎动则是较常用的监护方法。数胎动可以从孕26周起进行，每天早、中、晚固定时间测3次，每次1小时。孕妇在安静的状态下，取卧位或坐位，注意力集中，双手置于腹部，以钮扣为标记，胎动一次放一粒钮扣在盒子中，如连续动几下也算一次。将早、中、晚3次胎动数相加，再乘以4，即为12小时的胎动数，正常值应为30次或30次以上。如果少于20次，说明胎儿在子宫内可能有异常；如果少于10次，则提示胎儿在子宫内明显缺氧。如无法做到每日数3次，则可以每晚数一次，每小时应有34次。如胎
49、动次数减少或消失或过分剧烈，都应立即到医院就诊，因为胎动对缺氧的反应比胎心敏感。,母乳喂养指导,（1）介绍母乳喂养的好处 母乳含有婴儿所需要的全部营养物质，容易消化吸收，有利于婴儿生长发育。母乳含有抗体，可以增强婴儿的抗病能力。母乳喂养促使子宫收缩，有利于产后恢复。母乳清洁无菌，温度适宜，经济方便。母乳喂养可增进母子感情。（2）树立母乳喂养的信心 做好母乳喂养的准各，坚持做到纯母乳喂养至6个月。（3）掌握母乳喂养技能,营养指导,1、孕中期营养指导内容（1）孕中期的膳食营养需求特点孕中期妊娠反应逐渐减轻并消失，孕妇的食欲增加，胎儿的生长速度加快。因此，该时期需要增加各种营养素的摄人量，尽量满足胎
50、儿迅速生长以及母体营养素贮存的需要，避免营养不良或缺乏对胎儿生长发育和母体健康的影响。增加热能。摄入足量的蛋白质。保证适宜的脂肪供给。增加维生素的摄人量，多吃矿物质和微量元素丰富的食物。,（2）孕中期饮食安排原则增加主粮摄入。增加动物性食品：动物性食品提供的蛋白质应占总蛋白质量的1/2-13以上。多食动物内脏。动物内脏包括肾、心、肝、肚等。增加植物油的摄人。孕中期胎儿机体和大脑发育速度快速，对脂类及必需脂肪酸的需要量增加，必须及时补充。孕中期妇女还可选择摄入花生仁、核桃仁、葵花子仁、芝麻等油脂含量较高的食物。少量多餐。预防贫血：多吃含铁食物，如黑色食物（黑木耳、动物血、肝脏等），同时补充维生素
