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1、,机械通气参数的设置和调整,牢记治疗目的明确治疗终点参考病人的具体情况反对统一参数和模式,主导思想,开始通气时,身材(HW)疾病和病情通气需要,机械通气后,通气疗效动脉血气心肺监测结果临床病情,初始设置,参数调整,通气机常规参数的设置,1潮气量(VT)6吸氧浓度(FiO2)2频率(f)7.呼气末正压(PEEP)3吸气流速(VI)8通气模式 4吸气时间(TI)或吸呼比 9湿化器温度 5触发敏感度 10报警范围,现代通气机参数选择,病人身材基础VT水平肺胸顺应性气道阻力可压缩容量的丢失氧合和通气状况,成人选择VT：61 2ml/kg体重,一潮气量VT,定容型呼吸机可预设VT,机体代谢率,VT、VD
2、VT比值,通气模式,PaCO2的目标水平,自主呼吸水平,成人通气频率12-20次/分老年人或限制性通气障碍20-25次/分,二通气频率,容量预设型通气可直接设置吸气峰流速,三吸气流速,成人40100L/min平均约60Lmin婴儿约410Lmin,压力预设型通气一般不能设置吸气流速,呼吸阻力,病人用力,预设压力,波形,方形波,正弦波,减速波,在气道峰压、气体的分布和病人通气机协调性方面尤于其它两者,血流动力学氧合状态自主呼吸水平,四吸气时间或吸呼比(I:E比),一般吸气时间0.81.2sI:E比大约1:21:1.5,应用1:2的I:E一般可避免肺内气体陷闭,I:E(吸气时间+暂停时间)呼气时间
3、,“吸气暂停”时间,吸气流量 吸气时间 设置I:E比 吸气时间百分比,吸气时间几种设置方法,不敏感,增加吸气负荷消耗呼吸功,五触发灵敏度,压力触发通常设于-0.5-2.0cmH2O,压力触发,太敏感,呼吸机f过高可引起呼碱,流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。延迟时间l00ms，可减少CPAP时的呼吸功，,流量触发一般设置于：13L/min。,吸氧浓度,氧合状况PaO2目标值PEEP水平平均气道压血流动力学状态,六吸氧浓度,初始通气高FiO2,酌情降低FiO2至0.50以下,SaO290，维持,氧合困难,加用PEEP等措施,七呼气末正压,减少P(A-a)O2，有利于氧向
4、血液内弥散,使萎陷的肺泡复张,有利于容量和血管外肺水在肺内分布,增加肺顺应性，减少呼吸功,改善VQ比例,好处,增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,降低CO和肝肾等重要脏器的血流灌注,增加静脉压和颅内压,副作用,PEEP最常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭,水肿和萎陷的肺泡复张,增加功能残气量,减少静脉血混合,增加PaO2,PEEP,PEEP25cmH2O,影响CO和组织器官的血流灌注,组织缺氧加重,近年研究认为：COPD病人存在肺过度充气和隐性PEEP 时，加用PEEP可改善触发敏感度。加用PEEP以不增加总PEEP（设置的PEEP+PEEPi)水平为宜，外加PEEP大约为PEEPi的
5、80。,PEEP一般不用于COPD伴型呼衰病人,病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力学影响较大。,控制通气(CMV)辅助控制通气(A-CV)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)连续气道正压（CPAP）指令每分钟通气(MMV)适应性支持通气（ASV）气道压力释放通气（APRV）适应性压力通气（APV）压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容量保障压力支持通气(VAPS)成比例通气（PAV）分侧肺通气（ILV）,八通气模式,通气模式选择,医院的习惯倾向 医师的熟悉程度病人的病情特点各模式的优缺点,通气开始,完全通气支
6、持,病情改善,部分通气支持,A-CV、高频率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV。,CMV频率(f)和潮气量(VT)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。,各种通气模式的特点,A-CV通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力维持预设水平不变。,SIMV机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么和A-CV通气是相似的。现在SIMV已常用于A-CV的替代。,PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病
7、人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。,CPAP是一自主呼吸模式 CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平的PSV，以降低通过通气机系统和气管内导管时所附加的呼吸功。,PRVCV医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标，应用于非自主呼吸的病人。,VAPS也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足病人高流量的需要。,VSV将容量目标通气和压力支持通气结合，是为了供自主呼吸病人应
8、用。,九 湿化器,常用湿化器,热湿交换器(HME),加热湿化器,适应证：短期机械通气、在运输病人时,适应证：长期机械通气、应用HME有禁忌,温度一般设置于332湿化量约每日500ml为宜。高温报警设置不能高于 37，低温报警设置不能低于30。,加热湿化器,十报警,一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除。,二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。,三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、PEEP5cmH2O等。,分类,常用报警指标的设定,报警指示 设定 MV上限 高于设定
9、或目标MV1015%MV下限 低于设定或目标MV1015%TV上限 高于设定或目标TV1015%TV下限 低于设定或目标TV1015%气道压力上限 高于平均气道峰压力10cmH2O 气道压力下限 低于平均气道峰压力510cmH2O PEEP/CPAP下限 低于设定PEEP/CPAP35cmH2O FiO2 510%设定值,通气机常规参数的调整,初始参数,监测和报警参数,治疗终点,血气指标等监测结果,发展趋势和变化速度,病人病情变化,调整参数,一、PaO2目标值的通气机参数调整,严重呼吸衰竭 在FiO20.6情况下，PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情况下，PaO
10、250mmHg，SaO285。,目标值,机械通气时影响PaO2的因素,肺 疾 病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药 物：血管扩张剂 气 道 压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度：,纠正严重低氧血症的措施,1增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低 2加用PEEP，从35cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，一般ARDS时812cmH2O，非ARDS35cmH2O；3延长Ti，增加I：E比，直至反比通气4增加VT5降低氧耗6增加氧输送量,二、PaCO2和pH目标值的参数调整,慢性呼吸性酸中毒病人的目标值
11、 PaCO260mmHg以下，pH7.30。,PaCO2下降的速度不宜过快，在23天内让PaCO2降至目标值即可。,调节pH和PCO2的方法,调整通气量,改变VT,频率不变改变VT,VT和频率同时改变,调节通气频率,最直接,不同类型呼吸衰竭机械通气时的治疗终点,标志,呼吸衰竭,肺衰竭,通气泵衰竭,典型例子,低氧血症,高碳酸血症,COPD,ARDS,增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流,减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳,治疗目标,从通气的角度分,谢谢,Lets work hard together!,关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量
12、功能。有效VTVT-VD,定压型通气机VT,预设压力水平气道阻力肺内顺应性自主呼吸方式,潮 气 量吸气流量,吸气时间,呼吸频率,呼气时间,频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间。,吸气流速,气体在肺内的分布,VDVT和QsQT,CO2排出量,吸气峰压和TI,影响,延长吸气时间(Ti1.5s)增加I:E时比,增加Paw,改善通气的分布和氧合,内源性呼气末正压,检测,控制通气模式下,缩短吸气时间减少I:E时比,吸气流量,气道峰压,血流动力学的不稳定,尤其反比通气,最佳PEEP的选择,最佳PEEP,显著减少分流不影响血流动力学,进一步减少分流显著减少CO减少氧向组织
13、运输,不能保持肺泡开放不能避免肺泡的牵拉和SP的挤压作用易致通气机相关肺损伤,指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式,MMV允许病人自主呼吸，它保证最低的通气水平。通气机监测VE，如果VE减少到低于预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。,低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择,疾病 通气策略 广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、高吸气流量和PEEP 不太严重用IMV加PSV和（或）CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 肺栓塞 A-CV用高VI 对不太严重的用IMV、PS
14、V或AP 非心源性肺水肿 PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV 心源性肺水肿 CV或A-CV加PEEP,高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择,疾病 通气策略 急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高VI、不太严重的用部分通气支持，如A-CV、IMV或PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量 可用IMV或PSV代替 呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通、PSV,三、病人通气机不协调的参数调整,主要原因 措施 Trig不当 增加触发敏感度或用流量触发 F过高或过低 改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PS
15、V VT过大或过小 试用较高或较低的VT I:E或f不当 重置通气频率 烦躁不安 给予适当水平的镇静,一、缺氧性呼吸衰竭,增加FiO2的危险是氧中毒经常在通气开始时用100的FiO2，认为数小时内应用100FiO2不致会引起氧中毒。博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。,(一)吸入氧浓度,通气策略,(二)控制呼气末肺容量,通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气功能。通过加用适当的外源性PEEP来增加肺容量或直接显著升高肺容量。加用PEEP应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。,(三)选择适当的潮气量,急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)减低的，随着PEEP的应用，呼气
16、末容量已经升高，VT10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。推荐不超过7ml/kg的潮气量。,(四)呼吸频率,缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通气所需频率在2040次min。呼吸频率20次min通常难于病人接受。通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率。如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需要加用镇静剂或肌松剂。,(五)每分通气量,以往机械通气主要目标是正常PaCO2，VE则成为最重要的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道压才能达到。近年，VILI已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常PaCO2和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为“允
17、许高碳酸血症”。PHC与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。,二、阻塞性肺疾病,阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。在机械通气的呼气相，总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是减少肺通气时的胸腔容量。,通气策略,(一)减轻动态过度充气,动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为“内生呼气末正压(PEEPi)”，自生PEEP(auto-PEEP)或隐性PEEP。在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的程度能够从呼气末气道闭合压来推断。,减少动态过度充气，应设法降低平均呼气流量(VTTE)。,应用肌松剂减小VT,5ml/kg,增加平均吸气流量,1 1.5 L/s,调整I:E,1:4或1:5,减少备用频率,10次/min,延长TE,VTTE,(二)连续气道正压(CPAP)的应用,在低氧血症性呼吸衰竭，应用CPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡复张、改善氧合。阻塞性肺疾病病人应用CPAP的目的是为了减少吸气功。,
