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1、1,中南大学湘雅医院神经内科杨晓苏,中枢神经系统感染 central nervous system infection,问题一：是不是感染性疾病？,CNS感染的常见症状及体征发热意识障碍抽搐（痫性发作）脑膜刺激征局限性神经损害体征,问题二：什么部位的感染？,脑膜炎脑炎脑膜脑炎脊髓炎脑脊髓膜炎其他,问题三：病原体是什么？,细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它,概 念,累及CNS（脑、脊髓）的感染性疾病按病原体分：细菌性（化脓性）、病毒性、结核性、真菌性等按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等按病程分：急性（4周）,病 原 体,细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌
2、、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇 病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉 络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬 病毒螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒）寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌、毛霉菌,临 床 表 现,头痛，呕吐，发热脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明显脑炎：脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位 体征多见脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主,重要检查腰穿,禁忌：已有脑
3、疝征象（瞳孔不等大，血压升高等）凝血功能异常心肺功能衰竭穿刺部位感染灶、或脊柱畸形,常见CNS感染的脑脊液改变,10,病毒性脑炎,发热头痛&呕吐 痫性发作:全身或部分性 精神症状:淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉 智能障碍:定向力记忆力计算力理解力 认知力等减退或丧失 意识障碍，严重者发生脑疝 局灶性症候:失语偏盲偏瘫脑神经核性麻痹&肌张力增高等,病毒性脑炎共同临床特点,12,单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜
4、神经 DNA病毒,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体,病理,17,流行病学,年发病率：510/10万低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为1/25万50万 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染,18,临床表现,发热，头痛，呕吐皮疹史弥漫性脑损害表现：痫性发作，精神症状（额颞叶受累），智能障碍，意识障碍，NS局灶性体征伴随神经根炎-巨细胞病毒，EB病毒,一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：,91%的患者入院时发热；7
5、6%的患者出现定向力障碍；59%的患者出现语言功能障碍；41%的患者出现行为改变；33%的患者出现癫痫。,脑脊液,压力升高 细胞数正常/增多,重症可见红细胞,确诊:ELISA检测HSV-IgG特异性抗体滴度呈 4倍增加(=2次)检测HSV-DNA(+)（金标准）CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常,以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度(颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,疱疹史和临床表现CSF细胞数正常/增多/红
6、细胞,糖&氯化物正常EEG:弥漫性异常CT或MRI:额颞叶病灶病原学依据特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),滴注,q8h,每次1h,1421d,病情重可延长疗程 副作用:肝肾功能损害，骨髓抑制等 更昔洛韦:510mg/(kg.d),1421d,治疗,1.病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2.免疫治疗,3.对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静脉高营养 高热:物理降温抗惊厥 脑水肿:脱水降颅压,可短程用皮质类固醇 加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸 道感染等并发症
7、恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症 记忆力缺陷（69%）；性格或行为改变（45%）；言语障碍（41%）；癫痫（25%）,预后,致残率&死亡率较高,重症者预后差,28,细菌性脑膜（脑）炎,常见致病菌,脑膜炎双球菌（1030，儿童达3040）肺炎球菌（老年人和婴儿3050）嗜血流感杆菌（6岁以下儿童3545）大肠杆菌（主要为新生儿达5560）金黄色葡萄球菌（脓肿）绿脓杆菌（院内或医源性感染）各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜 杆菌10的病例不能分离出病原菌,感染途径,脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖肺炎球菌 呼吸道感染 菌血症 化脓性脑膜
8、炎中耳炎乳突炎 直接蔓延 蛛网膜下腔 颅骨头颅外伤 副鼻窦 骨折 脑脊液鼻漏 乳突腰穿或鞘内注射污染,病理,增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。,淋巴细胞,浆细胞,病理,修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。,临床表现症状,多急性起病全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直 精神症状，意识障碍，昏迷 癫痫发作：婴幼儿多见,临床表现体征,脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（）颅外感染灶,临床表现并发症,硬膜：积
9、液、脓肿脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC,辅助检查,脑脊液：压力高；混浊呈脓性；白细胞升高，100010000，中性粒为主；蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。可找到病原菌。细菌培养阳性。乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶，免疫球蛋IgG,IgM增高,影像学特征,早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强早期可出现脑积水,轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。,影像学特征,CT征象平扫轻度脑室增大基底池消失增强 脑沟、脑池内渗出有强化低密度区与脑血流灌注改变有关,影像学特征,MR征象渗出在T1WI上为
10、等信号，在T2WI为高信号，增强上有强化FLAIR显示脑沟、脑池内高信号并发症梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死,化脓性脑膜炎MRI,a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化；c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。,化脓性脑膜炎MRI,硬脑膜广泛增厚并强化,治疗原则,早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗,抗生素选择,选择透过血脑屏障好的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用毒副作用小的抗生
11、素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分,抗生素用药程序,一旦诊断就应经验性治疗经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性待细菌培养结果回报后调整治疗若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药,抗生素治疗的注意事项,细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消 退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗 菌活性降低。,抗菌治疗效果判定,1、症状2、体征3、血常规4、腰穿检查,对症支持治疗,监测生命体征，降颅压，防治脑疝。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止压疮、尿路感
12、染及肺部感染。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。流脑需及时隔离,结核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,单核细胞渗出-颅底脑膜结核结节-脑膜&脑表面脑室扩张-脑积水渗出或肉芽肿-室管膜,病理,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查,临床表现,要点提示,发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，逐渐出现意识障碍；脑膜刺激征明显；外周血白细胞多正常，血沉增快；CSF呈非化脓性炎症变化，压力增高，白细胞增多，单核细胞为主，蛋白增
13、高显著，糖和氯化物定量减低；,临床表现,临床表现,老年人症状不典型头痛呕吐较轻,颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数增多，常为50500106/L蛋白,糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT/MRI:基底池&皮层脑膜强化脑积水,辅助检查,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,结核病史结触史临床表现；结核皮试；CSF淋巴细胞,糖含量；CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1.诊断,1.亚急性，意识模糊，CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病
14、毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗,治疗,1.抗痨治疗,表9-1 主要的一线抗结核药物,治疗,1.抗痨治疗,原则：早期、合理、联合、系统,WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 可加用第4种药:链霉素乙胺丁醇,药物副作用:肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性,治疗,适应证:重症病人脑水肿引起ICP伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞,治疗,2.皮质类固醇,3.处理合并症,重症患者:地塞米松510mg,a
15、-糜蛋白酶4 000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/23d颅内压增高:渗透性利尿剂,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好,预后,新型隐球菌脑膜炎,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,病因&发病机制,新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见,病因&发病机制,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,发热/无发热,头痛&呕吐,1.隐袭起病/急起/亚急起,进展缓慢/快,可发现全身性真菌感染证据,临床表现,明显的颈强&Kernig征,颅内压
16、增高体征,脑室梗阻-脑积水,局灶性体征,蛛网膜粘连-脑神经受损,脊髓受压-脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2.神经系统体征,1.CSF压力正常或 淋巴细胞数 蛋白含量 糖,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,2.CT&MRI证实:与隐球菌可能有关的颅内占位性病变感染源脑积水等,3.肺部X线可见:类似结核病灶肺炎样改变 肺占位病变,辅助检查,病史:慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病(如癌症艾滋病皮质类固醇治疗)病程:慢性隐袭 临床表现:脑膜炎症状体征等 确诊:CSF墨汁染色检出隐球菌,诊断,1.抗真菌治疗两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物氟康唑(fluconazole):对隐球菌脑膜炎有效 5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差2.对症&全身支持治疗颅内压增高:脱水剂,防治脑疝形成脑积水:侧脑室分流减压术防治并发症,治疗,本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高治疗者常见并发症&神经系统后遗症,预后,73,谢谢！,
