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1、主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文,普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,妇产科学(第7版)配套课件,2,第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS&PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE,高国兰(南昌大学),3,第一节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS,4,概 念,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,第一节 胎儿窘迫,5,重要性,围产儿死亡首要的因素儿童智力低下
2、的主要原因先天性疾病遗传咨询中60为智力低下智力低下中90为产前、产时或产后缺氧10为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4智力异常,第一节 胎儿窘迫,6,病 因,第一节 胎儿窘迫,7,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果长时间中、重度缺氧严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,第一节 胎儿窘迫,8,临床表现及诊断,主要临床表现胎心率异常羊水粪染胎动减少或消失：胎动10次/l2小时为胎动减少,第一节 胎儿窘迫,9,临床表现及诊断,图1：正常的胎心监护曲线,第一节 胎儿窘迫,10,临床表现及诊断,图2：异常的胎心监护曲线,第一节 胎儿窘
3、迫,11,胎儿电子监护异常,NST无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp或120bpm持续10分钟以上基线变异频率5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,第一节 胎儿窘迫,12,羊水胎粪污染,I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重,第一节 胎儿窘迫,13,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠,第一节 胎儿窘迫,14,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产胎心率180bpm，伴羊水污染度羊水污染度，伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异
4、减速胎儿头皮血pH7.20,第一节 胎儿窘迫,15,终止妊娠的指征,宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,第一节 胎儿窘迫,16,终止妊娠的指征,宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,第一节 胎儿窘迫,17,处理（慢性胎儿窘迫）,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠,第一节 胎儿窘迫,18,终止妊娠的指征,妊娠近足月胎动减少O
5、CT出现频繁的晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分3分者,第一节 胎儿窘迫,19,第二节 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE,PROM,20,胎膜早破,胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(premature rupture of memberane，PROM)妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩总数的10妊娠37周前称足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，发生率为 2.03.5 孕周越小，围生儿预后越差 常引起早产及母婴感染,第二节 胎膜早破,21,病因（多因素相互作用的结果）,生殖道上行性感染微生物趋化中性粒细胞
6、释放弹性蛋白酶 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等）胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）部分营养素缺乏（VitC、铜元素）宫颈内口松弛手术机械性扩张、产伤或先天性等,第二节 胎膜早破,22,对母体影响,感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率还是产褥感染的常见原因 胎盘早剥：最大羊水池深度1cm，胎盘早剥发生率12.3而最大池深度2cm，发生率仅3.5,第二节 胎膜早破,23,对胎儿母体影响,早产儿新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等 感染肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂或受压 胎肺发育不良及胎儿受压综合征,第二节 胎膜早破,24,
7、临床表现,90患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张,第二节 胎膜早破,25,胎膜早破的诊断,阴道窥器检查液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）阴道液pH值测定（正确率可达90）：正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能,第二节 胎膜早破,26,胎膜早破的诊断,阴道液涂片检查（正确率可达95）：阴道后穹隆
8、积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色 黄色脂肪小粒 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断,第二节 胎膜早破,27,羊膜腔感染的诊断,在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查,第二节 胎膜早破,28,羊膜腔感染的诊断,动态胎儿生物物理评分(BPP)：经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者BPP7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症,第二节 胎膜早破,29,足月胎膜早破的治疗,观察1224h，80患者可自然临产羊水且CST示频繁VD羊膜腔输液；VD改善，产程
9、顺利等待自然分娩，否则剖宫产术若未临产，但明显感染立即抗生素治疗+终止妊娠 如检查正常破膜后12h抗生素预防感染破膜24h未临产且无头盆不称引产,第二节 胎膜早破,30,足月胎膜早破的治疗,是胎膜早破的治疗难点延长孕周同时避免或控制感染 处理原则：胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗,第二节 胎膜早破,31,足月胎膜早破的治疗（期待治疗）,密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 应用抗生素（可间断给药）：B族链球菌感染青霉素支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素如不明确选用FDA分类为B类的广
10、谱抗生素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象停用抗生素,第二节 胎膜早破,32,足月胎膜早破的治疗（期待治疗）,宫缩抑制剂应用预防早产 羊膜腔输液补充羊水：孕周小帮助胎肺发育产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟倍他米松12mg ivgtt qd2地塞米松10mg ivgtt qd2,第二节 胎膜早破,33,足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）,第二节 胎膜早破,34,预 防,妊娠期尽早治疗下生殖道感染注意营养平衡避免腹压突然增加治疗宫颈内口松弛,第二节 胎膜早破,35,35,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 7版)配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文,
